李 敏
廣東深圳市橫崗人民醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518115
寒戰(zhàn)是麻醉蘇醒期常見并發(fā)癥,給患者帶來不適,影響患者預(yù)后。右美托咪啶為新型α2 腎上腺素能受體激動劑,具有獨特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、抗寒戰(zhàn)等作用而無呼吸抑制,易喚醒的特點,在臨床上日益受到重視。右美托咪啶因其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,可明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量,從而改善麻醉后的復(fù)蘇,減少術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐的發(fā)生[1]。該研究旨在觀察右美托咪啶輔助改善肺癌根治術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)的臨床效果,以2010年2月—2012年2月期間的68例接受肺癌根治手機(jī)治療的患者為研究對象,現(xiàn)報道如下。
選擇在該院接受肺癌根治術(shù)手術(shù)治療的68例患者作為研究對象,其中男38例,女30例,年齡51~68歲,體重47~78 kg,ASA 分級為Ⅰ級和Ⅱ級。有以下情況者不記入觀察對象:過敏體質(zhì);精神異常不能合作者;嚴(yán)重腎或肝臟疾病者;有心動過緩和緩慢性心律失常者;有長期使用血管活性藥,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛藥史者;有神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病史者。入選的患者均自愿參加該研究,且與患者簽訂知情同意書,并獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者隨機(jī)分為研究組(右美托咪啶)和對照組(生理鹽水),每組各34例,兩組患者的年齡、性別、體重及ASA分級均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
患者入室后常規(guī)監(jiān)測,開放靜脈通道。所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻,依次給予咪唑安定0.05 mg/kg,芬太尼2~4 μg /kg,丙泊酚1~2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,行快速靜脈誘導(dǎo),氣管插管后機(jī)械通氣。對研究組患者在氣管插管之后給予右美托咪啶(國藥準(zhǔn)字H20090251)負(fù)荷量0.5 μg/(kg·h)靜脈輸注,10 min泵完,以0.3 μg/(kg·h)靜脈維持,手術(shù)結(jié)束前1 h 停止用藥;對照組組給予生理鹽水泵注速度與方法同研究組。麻醉維持:吸入七氟醚0.6~1.0 MAC,靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3~5 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/(kg·h),間斷靜注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg,術(shù)畢前45 min 不再追加肌松藥。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,當(dāng)心率﹤60次/min時,給予阿托品0.3 mg 靜注。術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓30~40 mmHg、BIS40-60。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉恢復(fù)室觀察。對手術(shù)后1 h 內(nèi)的寒戰(zhàn)情況進(jìn)行記錄分析。
表1 兩組患者的一般資料和術(shù)中情況各項指標(biāo)對比
①記錄并比較兩組患者術(shù)中七氟醚用量、術(shù)中輸液量、術(shù)中使用阿托品和寒戰(zhàn)出現(xiàn)后曲馬多的補救性使用情況。②記錄并比較兩組患者術(shù)后1 h 內(nèi)寒戰(zhàn)的發(fā)生情況,寒戰(zhàn)的評價標(biāo)準(zhǔn):0級為手術(shù)后沒有寒戰(zhàn),1級為面部或頸部輕微肌顫,2級為全身或者一個部位一組肌肉偶有肌顫但是全身沒有發(fā)生肌顫,3級為全身的任何一組肌群均發(fā)生肌顫。寒戰(zhàn)≥3級定義為寒戰(zhàn)發(fā)生,如寒戰(zhàn)發(fā)生追加曲馬多1 mg/kg。
采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行該研究數(shù)據(jù)的處理分析,計量資料進(jìn)行t 檢驗,計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。
由表1可知兩組患者的各一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而研究組的七氟醚用量和曲馬多使用率均較對照組明顯下降,而阿托品使用率則明顯上升,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2或t=3.02、12.35、13.47,P<0.05)。
由表2可知研究組患者的術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.23,P<0.05)。
表2 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)程度比較[n(%)]
麻醉后寒戰(zhàn)(Postoperative shivering,PAS)發(fā)生率通常在5%~65%,是臨床麻醉的常見并發(fā)癥,是指病人在蘇醒期骨骼肌不能自主的收縮,會對清醒患者的心理和生理方面都產(chǎn)生不良影響[2]。目前PAS 的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,全麻患者寒戰(zhàn)多發(fā)生在蘇醒期,其原因可能是由于全麻藥抑制了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞(PO/AH),干擾了中樞性體溫調(diào)節(jié),使代謝率降低,產(chǎn)熱減少;加之多數(shù)麻藥有血管擴(kuò)張作用,致散熱增加[3]。PAS 的易患因素包括低溫、心理因素、年齡、術(shù)中大量輸血輸液、應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑等。嚴(yán)重的寒戰(zhàn)反應(yīng)可增加機(jī)體氧耗,加重心肺負(fù)擔(dān);增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓;加重術(shù)后切口疼痛;影響麻醉監(jiān)測效果;Kurz 等認(rèn)為,導(dǎo)致寒戰(zhàn)的術(shù)后低體溫可增加術(shù)后切口感染率[4]。因此防止PAS 的發(fā)生是全麻術(shù)后管理的重要一環(huán)。
在臨床中阿片類藥物(哌替啶等)、中樞興奮藥(多莎普倫等)、α2 受體激動劑(可樂定等)、曲馬多等多種藥物均可治療寒戰(zhàn),但同時可能帶來不良反應(yīng)。右美托咪啶為一種新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑,能作用于腦和脊髓的α2 腎上腺素能受體,抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,抑制交感活性作用,但無呼吸抑制、易喚醒。與可樂定相比,具有更強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效應(yīng)。其α2 受體的選擇性為α2∶α1 為1620∶1,而可樂定α2∶α1 為220∶1,分布半衰期為5 min,消除半衰期為2 h,可樂定為6~8 h,效價比可樂定高3倍。右美托咪啶能夠降低降低手術(shù)反應(yīng)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),穩(wěn)定血流動力學(xué),并通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞,降低寒戰(zhàn)閾值,在脊髓水平抑制體溫傳入信息,從而防止寒戰(zhàn)發(fā)生[5]。該研究結(jié)果顯示研究組的七氟醚用量和曲馬多使用率均較對照組明顯下降,阿托品使用率則明顯上升。研究組患者的術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組,提示右美托咪啶在預(yù)防全麻術(shù)后寒戰(zhàn)有良好效果。有相關(guān)研究表明,手術(shù)結(jié)束前靜脈注射右美托咪啶可降低腹部或矯形外科手術(shù)患者麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[6]。該研究結(jié)果與之相符,不同的是該研究對象為肺癌根治術(shù)患者,患者均年齡偏大,開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長。因肺癌根治術(shù)的特殊性,為了減少竇性心動過緩的不良反應(yīng)和降低對術(shù)后蘇醒和拔管時間影響,該研究將右美托咪啶的維持量設(shè)定為0.3 μg/(kg·h)。該研究結(jié)果顯示研究組的七氟醚用量較對照組明顯下降,表明應(yīng)用右美托咪啶可以減少吸入麻醉劑的用量。另一項對擇期手術(shù)老年病人的研究表明[7],右美托咪啶可減少七氟醚用量17%。右美托咪啶能夠抑制去甲狀腺素釋放,抑制交感神經(jīng)的活性,減少全麻藥用量[8]。
綜上所述,在肺癌根治術(shù)中輔助使用右美托咪啶可以有效降低患者麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率,為防治全麻術(shù)后寒戰(zhàn)提供一種新的藥物選擇。
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