薛 勤 吳群英

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，40歲，已婚，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng)38 d，下腹隱痛3 d”就診，無陰道出血及肛門墜脹感，既往月經(jīng)規(guī)律，持續(xù)3～5 d，月經(jīng)周期29 d，量約40 ml。4年前因左側(cè)輸卵管妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸未見明顯異常；宮體：前位，稍增大，無壓痛；附件：左側(cè)附件增粗，無壓痛。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲示左卵巢旁包塊，臨床擬診為異位妊娠。入院后查血β-HCG 6328 mIU/ml，孕酮22.17 ng/ml。復(fù)查超聲：宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)卵巢形態(tài)大小正常；左側(cè)宮角部向外膨出一18 mm×15 mm混合回聲包塊，其內(nèi)見10 mm×15 mm無回聲，并見卵黃囊，包塊與子宮內(nèi)膜不通（圖1A）；右側(cè)卵巢內(nèi)見21 mm×18 mm低回聲型黃體（圖1B）。超聲診斷：左側(cè)宮角部膨出性包塊（輸卵管間質(zhì)部妊娠可能）。患者入院第2天突發(fā)下腹部急腹痛，立即于硬腰麻下開腹行左側(cè)輸卵管殘端及左側(cè)宮角切除術(shù)。術(shù)中見：子宮飽滿，左側(cè)卵巢及右側(cè)附件外觀正常，左側(cè)輸卵管峽部及其遠(yuǎn)端缺如，右側(cè)卵巢表面見妊娠黃體。左輸卵管間質(zhì)部向外突起一4 cm×3 cm包塊，其表面見5 mm破裂口并見活動(dòng)性出血，盆腔內(nèi)游離血約1400 ml，血塊約100 g。切除宮角膨出性包塊及部分宮角，包塊內(nèi)見絨毛。術(shù)后病理診斷：左側(cè)輸卵管殘端妊娠。

圖1 A.左輸卵管殘端間質(zhì)部妊娠聲像圖示左宮角部膨出性小包塊，內(nèi)見孕囊樣暗區(qū)及卵黃囊；B.左側(cè)輸卵管殘端間質(zhì)部妊娠病灶對(duì)側(cè)妊娠黃體呈低回聲，周邊見半環(huán)狀血流

2 討論

輸卵管殘端妊娠極為少見，是輸卵管切除后殘留輸卵管發(fā)生的妊娠，隨著輸卵管手術(shù)患者的增加，輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率不斷升高，因受精卵著床部位血供豐富，加上該處肌層缺乏完整性且可能伴有腹腔輸卵管殘端瘺的形成，早期易破裂出血，故應(yīng)重視輸卵管殘端妊娠[1]。輸卵管殘端妊娠發(fā)生的原因可能有：①輸卵管殘端瘺管形成：輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)保留殘端較長(zhǎng)、患者盆腔存在不同程度的炎癥、輸卵管切除術(shù)中包埋不夠細(xì)致、術(shù)后縫線脫落均可出現(xiàn)輸卵管殘端瘺，此瘺與腹腔相通，可以為受精卵著床提供條件；②精子或受精卵游走：本例妊娠黃體位于病灶對(duì)側(cè)，考慮精子穿過正常側(cè)輸卵管再經(jīng)腹腔游走至患側(cè)輸卵管殘端腹腔瘺口處著床[2,3]；③體外受精-胚胎移植：體外受精-胚胎移植患者出現(xiàn)殘端妊娠較常見[4]。輸卵管殘端妊娠的臨床表現(xiàn)與異位妊娠相同，但出血時(shí)間較早，本例患者停經(jīng)39 d出現(xiàn)破裂。該病聲像圖類似于間質(zhì)部妊娠，表現(xiàn)為一側(cè)宮角部膨出性包塊，內(nèi)可見孕囊樣暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)可見卵黃囊或胚芽及胎心管搏動(dòng)。本例表現(xiàn)為左宮角部膨出性包塊與宮腔不相通，內(nèi)見卵黃囊。由于輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠位置鄰近，聲像圖極為相似，應(yīng)注意鑒別診斷：①前者膨出性包塊有間質(zhì)線相隔與子宮內(nèi)膜不相通，而后者病灶與內(nèi)膜相通；②前者包塊周邊無完整的子宮肌層，而后者包塊周邊可見肌層回聲；③子宮橫斷面掃查示前者兩側(cè)宮角對(duì)稱，而后者不對(duì)稱。當(dāng)臨床懷疑異位妊娠且患者有輸卵管切除史，行超聲檢查時(shí)應(yīng)警惕輸卵管殘端妊娠，為臨床及時(shí)診治提供依據(jù)。

[1] Chou SY, Hsu MI, Chow PK, et al. Recurrent ipsilateral ectopic pregnancy after partial salpingectomy. Taiwan J Obstet Gynecol,2009, 48(4): 420-422.

[2] Chou LL, Huang MC. Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral segmental salpingectomy. Taiwan J Obstet Gynecol, 2008, 47(2):203-205.

[3] Sturlese E, Retto G, Palmara V, et al. Ectopic pregnancy in tubal remnant stump after ipsilateral adnexectomy for cystic teratoma.Arch Gynecol Obstet, 2009, 280(6): 1015-1017.

[4] Milingos DS, Black M, Bain C. Three surgically managed ipsilateral spontaneous ectopic pregnancies. Obstet Gynecol, 2008,112(2 Pt 2): 458-459.