關(guān)于整形外科教學(xué)中的美學(xué)教育

畢宏達(dá)，沈洪興，趙志青，薛春雨，李軍輝，劉安安，崔雅菲，唐 昊

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433

整形外科(plastic surgery)是臨床醫(yī)學(xué)與美學(xué)的結(jié)晶，是一門以組織移植和組織代用品植入等手術(shù)方法為主要治療手段，以矯正與修復(fù)體表組織器官畸形或重塑體表正常組織器官形態(tài)，從而恢復(fù)與改善畸形部位功能與形態(tài)或美化正常部位的外觀，同時(shí)改善治療對象心理狀態(tài)與自信為主要目的一門學(xué)科。根據(jù)治療對象和治療目的不同，整形外科大致可分為再造整形外科(reconstructive plastic surgery)也稱修復(fù)重建外科和美容整形外科(aesthetic plastic surgery)兩個(gè)組成部分，后者簡稱美容外科［1］。再造整形外科與美容外科之間很難從根本上厘清界限，兩者同屬整形外科的學(xué)科分支。美學(xué)是整形外科形成、發(fā)展的重要促進(jìn)動(dòng)力，也是聯(lián)結(jié)再造整形外科與美容整形外科的紐帶。

1 醫(yī)學(xué)與美學(xué)在發(fā)展中的關(guān)系

歷史上，美學(xué)在特定的歷史階段促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在解剖學(xué)領(lǐng)域，自從蓋倫時(shí)代以后，西方的解剖學(xué)研究長期陷入了停滯。直至文藝復(fù)興時(shí)期，藝術(shù)家為了在藝術(shù)作品中更加準(zhǔn)確地表現(xiàn)人體結(jié)構(gòu)，比醫(yī)師更早地開展了精細(xì)的人體解剖研究，為近代解剖學(xué)研究打開曙光之門，其中的先驅(qū)有西尼奧雷利、米開朗基羅等。1505年，列奧納多·達(dá)·芬奇在佛羅倫薩新圣瑪利亞醫(yī)院進(jìn)行的開創(chuàng)性解剖工作，至今仍被奉為經(jīng)典(見圖1)。直到1543年，在達(dá)·芬奇逝世24年后，醫(yī)學(xué)家安德里亞斯·維薩里才出版了劃時(shí)代的解剖學(xué)著作《論人體結(jié)構(gòu)》，這部著作的出版，標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)入科學(xué)的新紀(jì)元。但鮮為人知的是，這部著作恰恰是解剖學(xué)家與藝術(shù)家合作的成果—該書全部的木版畫均由藝術(shù)大師提香及其弟子完成［2］(如圖2 所示)。

圖1 達(dá)·芬奇的解剖圖手稿

圖2 提香及弟子為《論人體結(jié)構(gòu)》繪制的插圖

以繪圖為主的藝術(shù)手段至今仍然是醫(yī)學(xué)知識傳承中的重要載體［3］。經(jīng)典外科學(xué)教科書都必不可少精美簡練的藝術(shù)配圖，以使學(xué)生對外科知識產(chǎn)生直觀的理解與長久的形象記憶。Max Brodel(1870-1941)于1911在北美約翰·霍普金斯(John Hopkins)大學(xué)年最早設(shè)立了醫(yī)學(xué)繪圖系(medical illustrator)，創(chuàng)建了北美的醫(yī)學(xué)插畫專業(yè)，并由此被人稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)插畫之父［4］。鮮為人知的是，Max Brodel曾經(jīng)在解剖研究中感染肉毒菌，并因此最早完整地記錄了前臂感覺神經(jīng)支配區(qū)域，從而以藝術(shù)家的身份為神經(jīng)解剖學(xué)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)［5］(如圖3所示)。

圖3 Max Brodel繪制的前臂及手部感覺神經(jīng)支配區(qū)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、基因技術(shù)、藥物化學(xué)等領(lǐng)域的突破為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了新的強(qiáng)大動(dòng)力。單就知識承載體而言，雖然醫(yī)學(xué)繪圖具有信息精煉、重點(diǎn)突出等優(yōu)點(diǎn)，但已經(jīng)不再是承載醫(yī)學(xué)圖像信息的惟一途徑。攝影術(shù)已經(jīng)成為記載、傳播醫(yī)學(xué)影像的重要媒介，新的電腦三色圖、三維多媒體等手段正在成為醫(yī)學(xué)繪圖領(lǐng)域的新興手段［5］。盡管科技進(jìn)步已經(jīng)成為推動(dòng)醫(yī)學(xué)前進(jìn)的主要?jiǎng)恿Γ缹W(xué)精神及人文光輝仍然是醫(yī)學(xué)為人服務(wù)的橋梁、工具，繼續(xù)為臨床醫(yī)學(xué)向服務(wù)于人類美好生活的方向發(fā)展提供精神動(dòng)力［6-8］。

2 整形外科實(shí)踐中的美學(xué)原則

現(xiàn)代整形外科的形成、發(fā)展與戰(zhàn)爭密不可分，可以說戰(zhàn)爭是整形外科的“催化劑”，整形外科是戰(zhàn)火中飛出的“金鳳凰”?？陀^地講，近代整形外科是在戰(zhàn)創(chuàng)傷晚期治療過程中，為矯正畸形、改善容貌、使大量戰(zhàn)傷傷員真正回歸社會(huì)的大量實(shí)踐基礎(chǔ)上發(fā)展成熟的。在和平時(shí)期，尤其是20世紀(jì)60年代以來，世界整形外科進(jìn)入了快速發(fā)展階段，新知識、新理論不斷融入，治療手段不斷增多，治療范圍不斷擴(kuò)大，新的分支學(xué)科逐漸興起，新的交叉學(xué)科不斷出現(xiàn)。美學(xué)始終是整形外科發(fā)展過程中的重要?jiǎng)恿εc工具，人們對美的追求也在不斷地促進(jìn)整形外科的發(fā)展。

早期的整形外科以修殘補(bǔ)缺為主，其目的在于改善功能及外觀，使傷者回歸社會(huì)，而功能與外觀在很大程度上是統(tǒng)一的。眾所周知，面部缺損修復(fù)應(yīng)當(dāng)遵循美學(xué)亞單位分區(qū)原則，而這一原則的基本要件恰恰是基于面部五官的光影變化，即在面部明暗交界區(qū)劃分美學(xué)亞單位分界。依據(jù)美學(xué)亞單位分區(qū)原則修復(fù)缺損能夠最大限度地使瘢痕與美學(xué)分界線重疊，從而實(shí)現(xiàn)隱蔽瘢痕的目的。面部美學(xué)分區(qū)及亞單位原則是美學(xué)與整形外科結(jié)合的典范［9-10］。

對于特定的缺損，整形外科可采用的修復(fù)手段是多種多樣的。而評價(jià)一個(gè)修復(fù)方案的優(yōu)劣高下，一方面是技術(shù)方法是否可靠，另一方面就在于修復(fù)后效果究竟是否滿意、供區(qū)遺留畸形及功能障礙是否顯著。因此，評價(jià)整形外科技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)準(zhǔn)中，美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)占有重要的地位。在乳房再造的技巧中有一種魯本斯皮瓣法，即取髂腰部游離皮瓣再造乳房，該皮瓣命名源自于荷蘭畫家魯本斯。魯本斯有一幅著名的畫作《美惠三女神》(如圖4所示)，畫中的裸體女神豐滿美麗。然而，按照當(dāng)前的審美取向，畫中女神的腰部顯得過于豐碩，并不符合當(dāng)代女性以瘦腰為美的審美取向。因此，對于腰部肥胖的患者，以髂腰部皮瓣進(jìn)行乳房再造就一舉兩得:不但重建缺失的乳房，還實(shí)現(xiàn)了瘦腰的目的。雖然這一皮瓣與其他方法比較并沒有明顯的技術(shù)上的優(yōu)勢［11］。魯本斯皮瓣并不是乳房再造的主流手段，但提醒我們:在修復(fù)重建外科領(lǐng)域，美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是選擇皮瓣供、受區(qū)的重要參考指標(biāo)。

圖4 魯本斯油畫《美惠三女神》

隨著人們生活水平的不斷提高，美容外科發(fā)展進(jìn)入了黃金時(shí)代。近年來美容市場迅速擴(kuò)大，在一些美容專業(yè)速成教育體系里，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為美學(xué)應(yīng)當(dāng)高于醫(yī)學(xué)，美學(xué)是指導(dǎo)整形美容實(shí)踐的最高標(biāo)準(zhǔn)等。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在信息不對稱的情況下，媒體宣傳能夠在一定程度上左右美容市場的流行趨勢。但如果臨床醫(yī)師也片面地迎合大眾審美喜好，其結(jié)果往往是災(zāi)難性的。例如:所謂歐式重瞼在一段時(shí)間里頗為流行，是通過人工制造的上瞼凹陷來模仿西方女性特征;后來才逐漸認(rèn)識到這種情況不太美，反而使東方人顯得更衰老［12］。現(xiàn)今歐式眼不再流行，那些接受過歐式眼手術(shù)的患者開始找醫(yī)師返修，醫(yī)師何嘗不應(yīng)當(dāng)反思!美學(xué)在整形外科實(shí)踐中只能是輔助工具，絕不應(yīng)當(dāng)反客為主!片面地以美學(xué)指導(dǎo)整形美容外科的實(shí)踐，只能導(dǎo)致庸俗化后果。

3 美學(xué)教育在整形外科教學(xué)中的定位與實(shí)施

美學(xué)素養(yǎng)是整形外科醫(yī)師的重要素質(zhì)。無論是作為一名修復(fù)重建外科醫(yī)師還是美容外科醫(yī)師，具有良好的審美觀對事業(yè)的發(fā)展都大有幫助。但在醫(yī)學(xué)教育中必須厘清兩者之間的關(guān)系，必須堅(jiān)持美學(xué)是整形外科的重要工具;美學(xué)的觀念、原則、方法能夠?yàn)檎瓮饪频陌l(fā)展提供強(qiáng)大動(dòng)力，但其本身不是整形外科的追求目標(biāo);必須明確整形外科的目標(biāo)是幫助患者解決問題、提高生活質(zhì)量。在這樣的定位思路下，我們堅(jiān)持在整形外科醫(yī)師培養(yǎng)過程中強(qiáng)調(diào)美學(xué)素養(yǎng)教育，將其作為整形外科?？平逃闹匾h(huán)節(jié):良好的美學(xué)素養(yǎng)是一名整形外科醫(yī)師提高臨床技能、開展醫(yī)患溝通、實(shí)現(xiàn)工作價(jià)值的重要工具［13-14］。

整形外科的手術(shù)操作既有原則性，又有靈活性，此外，整形外科手術(shù)范圍從頭到腳、涉及面廣。如何使學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)對整形外科手術(shù)原則具有較快的掌握始終是臨床教學(xué)的難題。在臨床教學(xué)實(shí)踐過程中，我們要求碩士以上學(xué)生日常以繪畫的形式做手術(shù)記錄，要求解剖部位明確，結(jié)構(gòu)清晰，記事條理清楚，以一張手術(shù)記錄圖能夠清晰地顯示手術(shù)的全部要點(diǎn)。為實(shí)現(xiàn)上述教學(xué)目的，我們進(jìn)行了一系列的教學(xué)設(shè)計(jì):首先是基本美術(shù)素質(zhì)訓(xùn)練，包括素描、色彩訓(xùn)練，使學(xué)生掌握基本的繪畫技巧;其次是解剖圖譜臨摹練習(xí)，以使學(xué)生更快的熟悉解剖，并為繪制手術(shù)示意圖建立結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)(如圖5所示)。通過這種方式，我們既提高了學(xué)生的繪畫能力，又訓(xùn)練了歸納總結(jié)能力;既敦促學(xué)生盡可能細(xì)致的預(yù)習(xí)手術(shù)區(qū)解剖，又鞭策學(xué)生術(shù)后進(jìn)行充分的復(fù)習(xí);從而實(shí)現(xiàn)了多重教學(xué)目的。通過長期的教學(xué)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，這種方式能夠有效的協(xié)助建立長期記憶。許多學(xué)生在多年后仍然能夠清晰地回憶有繪圖要求的教學(xué)手術(shù)中的種種細(xì)節(jié)，而且這些圖畫都成為學(xué)生個(gè)人的寶貴資料，作為精神財(cái)富長期珍藏(如圖6所示)。

圖5 尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣

圖6 胸大肌皮瓣手術(shù)示意圖

美學(xué)素養(yǎng)是整形外科醫(yī)師開展醫(yī)患溝通的重要工具。來整形外科的絕大多數(shù)患者都帶有美的訴求，希望通過外科技術(shù)矯正畸形或改善容貌，從而增強(qiáng)自信、增進(jìn)自尊。因此，整形外科門診醫(yī)師不但要熟練掌握疾病診斷、治療原則，還要有效控制患者的心理預(yù)期，以避免不必要的糾紛。在有限的溝通時(shí)間內(nèi)，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通效益的最大化是臨床實(shí)踐中的難題。加強(qiáng)美學(xué)修養(yǎng)對于提高醫(yī)患溝通效率具有極大幫助。良好的審美觀念能夠使醫(yī)師更加準(zhǔn)確地掌握患者的基本訴求，快速地建立有效溝通，進(jìn)而識別不切實(shí)際的訴求，使求美者對美容手術(shù)的心理預(yù)期更加明確，有利于醫(yī)患雙方達(dá)成一致，從而避免因溝通欠缺帶來的不必要糾紛［15-16］。

綜上所述，整形外科是臨床外科實(shí)踐與美學(xué)原則相結(jié)合的產(chǎn)物。在整形外科?？婆嘤?xùn)過程中，美學(xué)教育是臨床教學(xué)的重要輔助內(nèi)容。美學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)有利于臨床專業(yè)技能提高，有助于建立良好的醫(yī)患溝通途徑，避免醫(yī)療糾紛。

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