江勇,徐浣白

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠 233004)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥和致殘的原因之一,也是造成糖尿病患者反復(fù)住院的主要原因之一。臨床上主要根據(jù)癥狀、體征進(jìn)行診斷,但由于亞臨床型 DPN患者癥狀隱匿,患者及醫(yī)生的警惕性不高,同時(shí)腱反射及感覺障礙檢查易受人為因素的影響,造成了DPN的早期診斷困難。而采用靈敏度較高的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢測(cè)DPN具有客觀、定量等特點(diǎn)[1]。早期發(fā)現(xiàn)亞臨床型DPN,早期防治是防止DPN的重要措施。本研究在藥物防治的基礎(chǔ)上,采用針刺干預(yù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇確診為亞臨床型 DPN的患者 62例,按隨機(jī)分配1:1分為治療組和對(duì)照組。治療組31例中,男 17例,女14例;年齡28～67歲,平均51歲;糖尿病病史5～20年。對(duì)照組31例中,男15例,女16例;年齡3～70歲,平均52歲;糖尿病病史5～21年。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合1997年7月美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀,空腹血糖＞7.0 mmol/L,和/或餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L;若無(wú)糖尿病癥狀,空腹和餐后達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),須重測(cè)一次即可確診;②糖尿病5年以上;③無(wú)肢體麻木、疼痛、感覺障礙,肌無(wú)力和萎縮,腱反射減弱或消失等臨床表現(xiàn)和體征;④下肢肌電圖檢查示運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肝、腎功能異常;②合并糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥;③有3次以上糖尿病昏迷史;④合并其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤、腦血管意外等);⑤合并有出血性疾病者;⑥存在有可能引起周圍神經(jīng)病變的因素(如長(zhǎng)期接觸鉛、苯等有機(jī)溶劑或其他毒物);⑦過度肥胖(超過 40%以上);⑧妊娠、哺乳期婦女;⑨不合作或精神不正常者;⑩經(jīng)治療 2星期,仍空腹血糖＞8.0 mmol/L,或餐后2 h血糖＞10.0 mmol/L。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 藥物治療

控制血糖采用糖尿病基礎(chǔ)治療,全部患者均在飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上,根據(jù)患者具體情況單服格列齊特緩釋片(法國(guó)施維雅藥廠)或鹽酸二甲雙胍片(深圳中聯(lián)制藥廠),或兩者聯(lián)合應(yīng)用,使血糖穩(wěn)定在空腹血糖＜7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物用甲鈷胺膠囊,每次口服500 mg,每日3次;維生素B6,每次口服20 mg,每日3次。改善微循環(huán)用復(fù)方丹參片,每次口服3片,每日3次。連續(xù)服用4星期。

2.1.2 針刺治療

取血海、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、三陰交、太溪、太沖等穴,選用0.30 mm×25～40 mm毫針,嚴(yán)格消毒,進(jìn)針得氣后,采用平補(bǔ)平瀉,留針30 min。每日1次,2星期為1個(gè)療程,2個(gè)療程后觀察療效。

2.2 對(duì)照組

只采用藥物治療,用藥、劑量、療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

由于DPN是糖尿病本身引起的臨床或亞臨床的慢性感覺、運(yùn)動(dòng)性的對(duì)稱性神經(jīng)損害[2],且DPN下肢病變重于上肢[3],因此我們選擇治療前后由電生理檢測(cè)室采用肌電/誘發(fā)電位檢測(cè)儀 Medtronic型(丹麥)對(duì)患者右側(cè)腓神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)進(jìn)行檢測(cè)觀察。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]擬定。

顯效:肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度均提高 5 m/s以上。

有效:肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高3～5 m/s。

無(wú)效:肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯變化或提高不足3 m/s。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 83.9%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的58.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3.3.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療后,治療組SNCV和MNCV明顯加快,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)也有改善,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后與對(duì)照組比較,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明針刺能明顯改善DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。詳見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s,m/s)

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s,m/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 時(shí)間治療前治療組 治療后治療前對(duì)照組 治療后右側(cè)腓神經(jīng)SNCV 右側(cè)腓神經(jīng)MNCV 41.71±3.22 39.76±4.28 48.27±2.841)3) 44.59±3.241)3)41.23±3.18 39.53±3.02 44.43±3.212) 41.55±3.472)

3.4 病例介紹

患者,男,58歲,2007年8月26日因糖尿病住院治療。有糖尿病病史8年,無(wú)肢體麻木、疼痛,體檢四肢淺感覺、肌力、腱反射正常?？崭寡?1.5 mmol/L,餐后2 h血糖18.8 mmol/L。肌電圖示右腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。診斷為 DPN(亞臨床型)。入院后采用如上治療組方案治療。血糖穩(wěn)定在空腹血糖＜7.0 mmol/L。治療 4星期后復(fù)查肌電圖,右腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高6 m/s。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變之病變部位以下肢較早累及且多見。NCV是指記錄神經(jīng)纖維興奮傳導(dǎo)的速度,NCV分為運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,這兩種傳導(dǎo)速度的測(cè)定為周圍神經(jīng)病的軸索損害,或以脫髓鞘性損害的鑒別診斷提供重要參數(shù)。NCV可以評(píng)估周圍神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力,當(dāng)神經(jīng)髓鞘朗飛結(jié)和軸索發(fā)生病理改變時(shí),神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)量結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)異常,具有良好的客觀性、量化性、可靠性等優(yōu)點(diǎn),許多研究推薦用NCV來(lái)確診周圍神經(jīng)病變[5],因此NCV異常是糖尿病周圍神經(jīng)受損的敏感客觀指標(biāo),NCV可用于DPN的早期診斷,發(fā)現(xiàn)亞臨床 DPN人群[6],并作為防治亞臨床型DPN效果的客觀依據(jù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病所致的周圍神經(jīng)損害其病機(jī)總體上屬于經(jīng)脈氣血運(yùn)行不調(diào),主要為消渴病熱灼津液,陰血黏稠成瘀,瘀阻脈絡(luò),和氣血虧虛不濡四肢筋脈肌肉這兩大方面,治療上多主張以補(bǔ)腎益氣活血為主[7-9]。本研究所取血海、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、三陰交、太溪、太沖等下肢穴位,能調(diào)暢下肢氣血;三陰交、太溪、太沖補(bǔ)腎滋陰;足三里補(bǔ)氣;血?；钛?風(fēng)市、陽(yáng)陵泉疏通經(jīng)絡(luò)。諸穴相合,緊扣病機(jī),使腎陰、津液得充,氣足血活,經(jīng)絡(luò)暢通,從而達(dá)到了較好的治療效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN是以高血糖為特征的機(jī)體代謝障礙累及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。目前研究認(rèn)為主要與血管障礙和代謝障礙有關(guān)。針刺可在一定程度上改善神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺傳導(dǎo)速度,可能與針刺能增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,增加神經(jīng)血流量和神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度,促進(jìn)微血管生長(zhǎng),改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)等有關(guān)[10]。針刺能使胰島素水平提高,物質(zhì)代謝紊亂得到糾正,血脂下降,血液黏稠度降低,血液循環(huán)得到改善,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改善,受損神經(jīng)得到修復(fù)[11]。針灸具有降血糖作用[12],能糾正2型糖尿病患者胰島素抵抗[13],這些有助于DPN的治療。另外,針刺能降低血炎性細(xì)胞因子超敏C反應(yīng)蛋白水平、升高血一氧化氮水平[14-15],這些亦可能為針灸治療DPN的關(guān)鍵性因素之一。

亞臨床型 DPN雖然癥狀隱匿,沒有出現(xiàn)臨床表現(xiàn)和體征,但目前已經(jīng)知道 DPN是糖尿病的重要并發(fā)癥之一,其患病率可高達(dá) 60%～90%,甚至可累及全部糖尿病患者[16]。糖尿病患者一旦發(fā)生DPN,5～10年內(nèi)死亡率可達(dá)25%～50%[17]。那么通過現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、早期防治就顯得很有臨床和現(xiàn)實(shí)意義。這也體現(xiàn)了張仲景“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的治未病思想[18]。本研究通過針刺干預(yù)治療亞臨床型 DPN取得很好的療效,為臨床醫(yī)師對(duì)亞臨床型DPN的早期防治提供了重要的新策略。

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