曾 強

四川省林業(yè)中心醫(yī)院骨科，四川成都 610081

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm處，在肱骨干與大、小結節(jié)下緣的交界處，該處骨質由松質骨向密質骨過渡且較細，是解剖上的薄弱點，極易發(fā)生骨折[1]。肱骨外科頸骨折發(fā)生率較高，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%左右，多發(fā)生于中老年人[2]。目前，肱骨外科頸骨折按照Neer解剖結構分型[3]可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折發(fā)生移位，目前這3種類型傾向于采用手術內(nèi)固定治療，手術內(nèi)固定方法亦較多。本院采用病例對照的方法對38例肱骨外科頸骨折患者采用克氏針內(nèi)固定及肱骨近端鎖定鋼板固定的治療方法，以比較兩種療法的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月～2011年12月期間到收治的78例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象。其中試驗組40例，男22例，女18例，平均年齡（47.6±5.7）歲；按Neer分型Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅳ型10例；受傷原因有車禍傷15例，摔傷12例，打擊傷8例，擠壓傷5例。對照組38例，男23例，女15例，平均年齡（48.3±5.5）歲；按Neer分型Ⅱ型15例、Ⅲ型12例、Ⅳ型11例，受傷原因有車禍傷16例，摔傷11例，打擊傷7例，擠壓傷4例。從受傷到手術的間隔時間為2～9 d，平均4 d。試驗組和對照組患者的Neer分型及致傷原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

本研究已經(jīng)通過倫理委員會研究同意并在患者及家屬知情同意的情況下進行的。

1.2.1 對照組治療方法 采用克氏針內(nèi)固定進行治療。先用1枚克氏釘將骨折部位固定，然后分別在骨折遠端及近端垂直于指骨縱軸處鉆孔，須保證遠端及近端克氏針在同一平面內(nèi)；最后將2枚克氏針取出，將鋼絲穿過釘?shù)篮髷Q緊。

1.2.2 試驗組治療方法 采用肱骨近端鎖定鋼板固定的治療方法。手術時，患者取仰臥位，采用臂叢加頸叢麻醉，患肩墊高，在肩關節(jié)前內(nèi)側弧形切開，以三角肌和胸大肌間隙作為手術入路，必要時可分離部分三角肌前部肌肉，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌相連的血管分支，顯露肱骨外科頸骨折端后，清除骨折斷端的血凝塊及碎骨。復位骨折端，用克氏針臨時固定，采用C臂機透視確定復位滿意后，在肱骨大結節(jié)頂點下及結節(jié)間溝后置入肱骨近端鎖定鋼板，肱骨頭內(nèi)用4～5枚鎖定螺釘固定，注意螺釘遠端切勿穿透關節(jié)面。

1.3 功能評定方法

術后1年，分別對試驗組和對照組患者的肩關節(jié)功能恢復情況進行評估，目前應用最為廣泛的肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)是Neer評分系統(tǒng)[4]。該評定標準滿分100分，分為4部分：疼痛35分、功能情況30分、活動范圍25分、解剖位置10分；其中＞90～100分為優(yōu)，＞80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 骨折愈合時間

術后復查采用X線檢查以觀察患者骨折的愈合情況，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)試驗組骨折愈合時間為（6.20±0.95）個月，對照組為（7.44±0.98）個月，經(jīng)比較兩組患者骨折愈合時間，t=3.962，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義?？梢?，試驗組患者比對照組患者骨折愈合得快。

2.2 肩關節(jié)功能評分

術后1年分別對兩組患者的肩功能恢復情況進行Neer評分（表1）。由表1可見，試驗組患者評分的總優(yōu)良率為87.50%，對照組為65.79%，經(jīng)秩和檢驗得z=-2.378，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義?？梢?，試驗組患者肩關節(jié)功能評分明顯高于對照組，即試驗組患者肩功能恢復情況較好。

表1 試驗組和對照組肩關節(jié)功能評分

3 討論

肱骨外科頸骨折屬于近關節(jié)骨折，位于肱骨近端的移行部，這個部位管徑最細且骨質較薄，極易發(fā)生骨折，骨折后局部形成血腫，同時多伴有周圍軟組織損傷，恢復期還易發(fā)生軟組織粘連，從而影響肩關節(jié)活動功能。肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側支[5]，骨折對肱骨頭血供破壞的程度直接關系到治療方法的選擇和預后的判斷。因此，手術中應盡量避免暴露旋肱前動脈的前外側枝或在此血管進行固定，以防止誤傷該血管，從而降低肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生機率。由于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折發(fā)生移位，目前這3種類型傾向于采用手術內(nèi)固定治療。常用的手術及內(nèi)固定方法有：（1）多針或螺釘內(nèi)固定：Koval等[6]研究發(fā)現(xiàn)在防腐標本中多針的固定強度僅次于鋼板螺釘內(nèi)固定，這說明該方法對骨質疏松患者來說是一種比較穩(wěn)定的骨折固定方法。光滑克氏針不以固定，難以達到骨折愈合所需的穩(wěn)定強度[7]，因此帶螺紋針或空心螺釘?shù)墓潭ㄐЧ獌?yōu)于克氏針。（2）張力帶鋼絲內(nèi)固定：Hawkins等[8]首次提出采用張力帶鋼絲治療肱骨近端Ⅲ型骨折取得了滿意的臨床效果。這種療法對軟組織損傷小，有利于重建骨折的血運，可將各肌肉牽張拉力轉變?yōu)閷钦鄣膲毫σ云鸬焦潭ü钦蹟嗟淖饔?。?）髓內(nèi)釘內(nèi)固定：Parsons等[3]針對Ⅲ型骨折進行生物力學實驗發(fā)現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘?shù)目古まD及折彎能力與鋼板螺釘內(nèi)固定效果相似，優(yōu)于其他內(nèi)固定技術。但尚不能肯定髓內(nèi)釘對Ⅳ型骨折是否有效，且存在傷及肱骨頭血運、損傷腋神經(jīng)的危險。（4）鋼板螺釘內(nèi)固定：Ruch等[9]對各種內(nèi)固定方法進行生物力學實驗，發(fā)現(xiàn)鋼板與髓內(nèi)釘固定效果最好。因其較好的穩(wěn)定性，有利于早期行肩關節(jié)的功能鍛煉，促進局部血液循環(huán)，加速骨折的愈合，同時減少肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。

LPHP治療是一種微創(chuàng)手術，它的優(yōu)點很多。首先，鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設計，手術中不需要預彎鋼板，步驟簡單；其次，螺釘和鋼板形成植入體內(nèi)的外固定，鋼板不會對骨面造成壓力，術中不需要剝離骨膜，以免破壞骨折區(qū)的血供；再次，鋼板的兩端螺釘孔有螺紋，可與鎖定螺釘擰和，使鋼板、螺釘較好地固定骨折塊，大大提高固定的穩(wěn)定性。

本研究對試驗組20例肱骨外科頸骨折患者采用LPHP治療，因為固定充分，患者在術后早期即開始進行功能訓練，有效了加快了骨折的愈合速度。其中試驗組的骨折愈合時間為（6.20±0.95）個月，明顯高于對照組的（7.44±0.98）個月。術后1年對兩組患者的肩功能恢復情況進行Neer評分發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的總優(yōu)良率為87.50%，遠高于對照組為65.79%，說明LPHP治療肱骨外科頸骨折遠期效果較好。這與韋健[10]、胡濤等[11]的研究結果一致。

為了進一步提高LPHP治療成功率，需要注意以下問題：（1）選擇間接復位以減少對骨折血供的破壞；（2）復位時盡量恢復結節(jié)間溝的平整度，避免發(fā)生肱二頭肌腱鞘炎；（3）在放置鋼板時，注意鋼板不要撞到肩峰；（4）螺釘不能穿出肱骨頭關節(jié)面，以防影響后期肩關節(jié)功能恢復；（5）盡早進行功能鍛煉。

[1] 徐馳，趙軍，肖善彬，等.肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折體會 [J].中國醫(yī)學工程，2011，19（1）：31-32.

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[11] 胡濤，李健，顏登魯，等.肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸移位骨折 [J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（6）：1023-1025.