楊明生

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南南陽(yáng) 473058

隨著生活水平的提高，人們不僅僅滿足于解決了溫飽問(wèn)題，更大程度上關(guān)注于身體健康狀態(tài)，而老年人的健康則是近年來(lái)熱門話題之一。老年人患慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)病率也越來(lái)越高，老年人的患病直接影響了自身和家人的生活品質(zhì)。在眾多疾病中COPD是老年人發(fā)病率比較高的呼吸系統(tǒng)疾病，并且具有較高的死亡率[1]。此外該病的臨床癥狀不典型，客觀數(shù)據(jù)不全面的等因素給診斷帶來(lái)了難度，使得醫(yī)生判斷失誤造成誤診，耽誤了病情患者得不到準(zhǔn)確全面的治療，老年人的身體健康和生活品質(zhì)，嚴(yán)重影響了患者及其家人的身心健康[2]。本研究即是針對(duì)2006年8月～2011年8月來(lái)我院就診的60例老年COPD及其并發(fā)癥肺結(jié)核的患者進(jìn)行了分析比對(duì)，解析總結(jié)造成誤診的原因并且探索討論解決該問(wèn)題的方法與措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)采用的是到我院就醫(yī)的老年COPD患者60例并且此批患者均有并發(fā)癥肺結(jié)核，其中男42例，女18例，年齡63～75歲，平均68.5歲。經(jīng)過(guò)診斷均具有老年COPD的病史，病史10～25年，平均20.3年，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)此次的患者全部具有吸煙的習(xí)慣，平均煙齡有25年之多。其中的38例患有并發(fā)癥慢性，喘息的支氣管炎，有12例患有并發(fā)癥支氣管哮喘，有10例患者兼有支氣管擴(kuò)張癥；經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)15例患者曾經(jīng)接觸過(guò)肺結(jié)核或是患有過(guò)肺結(jié)核;此次調(diào)查的患者中有10例有使用過(guò)或是正在使用糖皮質(zhì)激素。

1.2 臨床癥狀

老年COPD的典型癥狀：胸悶，氣喘，咳嗽、咳痰等，有些患者還伴有不同程度的咳血，自汗盜汗，渾身乏力，食欲不振等臨床表現(xiàn)。其中有47例主要癥狀是胸悶，氣喘并有咳嗽咳血，占總數(shù)的78.34%；而以咳血，自汗盜汗，食欲不振且渾身乏力為主要癥狀的患者有13例，占了參加考察研究總?cè)藬?shù)的21.66%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

PPD試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的老年COPD患者有19例，占31.67%；肺結(jié)核抗體為陽(yáng)性的患者有23例，占38.33%；痰涂片（即是用纖支鏡灌洗液或者是用熒光法集菌）的檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者有36例，占60.00%；在血常規(guī)檢查以及?；?yàn)檢查診斷有貧血現(xiàn)象和患有低蛋白血癥的老年COPD患者有46例，占76.67%；血?dú)夥治鰴z查結(jié)果為低氧血的老年COPD患者16例，占26.67%；Ⅱ型呼吸衰弱的患者有5例，占8.33%；血電解質(zhì)是否紊亂的檢測(cè)中，檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的老年COPD患者有14例，占23.33%。

1.4 影像學(xué)檢查

通過(guò)對(duì)60例患者進(jìn)行X線胸片透視，可以看出各個(gè)患者在不同程度上均具有一定的肺氣腫，并且在雙肺的中下葉可以看到呈斑片狀的陰影，在肺尖鎖骨上下也能觀察到此類陰影，該類陰影與肺炎的胸透光片類似的參試患者中有43例，占71.67%；合并空洞的老年COPD患者有19例，占31.67%，有12例患者患有胸膜粘連，占20.00%，并且有7例的參試患者被診斷為合并肋隔角鈍化，占16.67%。

1.5 治療方案

將60例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組患者各30例。實(shí)驗(yàn)組患者需要實(shí)于正確并且規(guī)范的治療，即針對(duì)老年慢性阻塞性肺病（COPD）合并并發(fā)癥肺結(jié)核，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，用以增強(qiáng)患者的免疫力，牢固患者的免疫功能，以此為基礎(chǔ)要對(duì)患者進(jìn)行抗感染，解痙，止咳平喘以及水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)的綜合性、全面性的治療。在對(duì)待初治患者的時(shí)候采用ZHRZE/7HR方案，抗肺結(jié)核治療；在復(fù)治的病歷中，我們采取3DLVE/6DLE方法來(lái)抗肺結(jié)核治療（H及異煙肼，R即是利福平，Z是吡嗪胺，E及為乙胺丁醇，D則是里克肺，L是利福噴丁，V是左氧氟沙星），因?yàn)閭€(gè)體均存在差異，所以需要根據(jù)個(gè)體情況對(duì)治療進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；對(duì)照組患者實(shí)行常規(guī)治療。在對(duì)待耐藥性較強(qiáng)的患者時(shí)，應(yīng)該實(shí)行藥敏加以結(jié)核菌培養(yǎng)，并選擇2種以上的有效藥物用來(lái)治療肺結(jié)核。老年慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作時(shí)不僅要預(yù)防其并發(fā)癥肺結(jié)核的發(fā)病還要謹(jǐn)防發(fā)炎，痙攣，咳嗽氣喘等其他癥狀的發(fā)生，對(duì)于患有低血氧的患者應(yīng)該使其保持低流量地吸氧。在住院前有過(guò)使用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)采取逐漸停用的方法，將糖皮質(zhì)激素用二丙酸倍氯米松來(lái)代替。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在經(jīng)過(guò)完整的治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的肺呼吸功能得到了明顯的改善，生活質(zhì)量也有所提高了，其中有14例老年COPD患者的胸片顯示結(jié)果空洞有所明顯的縮小，完全閉合11例，有19例老年慢性阻塞性肺疾病患者的胸片顯示結(jié)果為斑片狀的陰影完全消失，沒(méi)有明顯變化1例；對(duì)照組患者空洞完全閉合4例，胸片顯示結(jié)果為斑片狀的陰影完全消失的12例，無(wú)明顯變化6例。數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床情況比較 [n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們的生活水平提高，越來(lái)越多的人在注重生存生活問(wèn)題的同時(shí)越來(lái)越關(guān)注自身乃至家人的身體健康。眾所周知老年人是疾病的高發(fā)人群，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體素質(zhì)的下降，免疫系統(tǒng)的逐漸喪失等眾多原因?qū)е铝死夏耆说募膊“l(fā)病率越來(lái)越高。在眾多的疾病中老年COPD合并肺結(jié)核則是影響老年人呼吸系統(tǒng)的重要原因之一。經(jīng)過(guò)多年的研究總結(jié)現(xiàn)得出COPD即老年慢性阻塞性肺疾病的特點(diǎn)，總結(jié)如下[3]：（1）患病人群為年齡在60周歲以上的老年人，由于老年人的身體素質(zhì)較差，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能逐漸減退，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而功能降低，與年輕人相比較對(duì)結(jié)核菌的敏感性更高，更容易感染患??；（2）老年COPD患者的氣道由于受炎癥的影響而會(huì)發(fā)生重建現(xiàn)象，并且氣道黏膜上的成分也會(huì)隨之改變，就此可知要想完全清除在氣道黏膜的感染菌十分困難；（3）調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的老年COPD患者具有一定的煙齡，香煙中含有大量的尼古丁，正是這些尼古丁的存在降低了呼吸道黏膜的防御性，會(huì)使氣管，支氣管的黏膜以及外周其他組織因防御能力的降低而出現(xiàn)炎癥，長(zhǎng)久以往則會(huì)形成慢性的非特異性炎癥，加快了老年慢性阻塞性肺疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉谓Y(jié)核的速度，增重了病情，由此可知吸煙不僅僅是老年慢性阻塞性肺疾病的致病因素之一也是轉(zhuǎn)變?yōu)榉谓Y(jié)核的重要原因之一；（4）老年慢性阻塞性肺疾病患者一般都會(huì)伴有痙攣的癥狀，所以患者會(huì)服用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療支氣管痙攣，但是會(huì)給患者帶來(lái)許多不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素會(huì)使患者的免疫力有所下降，不僅抑制了單核吞噬細(xì)胞的功能，導(dǎo)致了結(jié)核菌的滋生繁殖，加重了患者的病情，增加了患者及其家人的身心負(fù)擔(dān)；（5）老年慢性阻塞性肺疾病患者在臨床上有著胸悶，氣喘，咳嗽咳痰等典型癥狀，有些患者還伴有不同程度的咳血，自汗盜汗，渾身乏力，食欲不振等臨床表現(xiàn)。但是由于有些患者的癥狀并不典型，給診斷帶來(lái)了難度，很有可能造成誤診；（6）在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目中，PPD試驗(yàn)結(jié)果，肺結(jié)核抗體，痰涂片的檢查結(jié)果均為陽(yáng)性，在血常規(guī)檢查以及檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性并患有低蛋白血癥，血?dú)夥治鰴z查結(jié)果為低氧血，血電解質(zhì)是否紊亂的檢測(cè)中牛化驗(yàn)檢查診斷有貧血現(xiàn)象；（7）在X線胸片透視檢查時(shí)，在不同程度上具有一定的肺氣腫現(xiàn)象，并且在雙肺的中下葉可以看到呈斑片狀的陰影，有些患者還有胸膜粘連，合并肋隔角鈍化等并發(fā)癥現(xiàn)象。

本組由于觀察組發(fā)現(xiàn)及時(shí)，確診比較早并且有充分的客觀依據(jù)，且加以正確規(guī)范的治療方法與抗結(jié)核治療相結(jié)合，使得該組中老年COPD患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善；而對(duì)照組的治療情況在開始時(shí)并不樂(lè)觀，該組的患者因?yàn)榘Y狀不典型，數(shù)據(jù)依據(jù)不足或認(rèn)識(shí)不充分從而導(dǎo)致了誤診的發(fā)生，耽誤了治療，并且影響了該組老年COPD患者的生活質(zhì)量和品質(zhì)。近年來(lái)老年COPD發(fā)病率有所升高，老年人的身體健康狀態(tài)仍然是影響老年人生活品質(zhì)的重要因素之一。而有些老年COPD的患者因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的醫(yī)療知識(shí)不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病情，或是由于個(gè)體患者的發(fā)病情況不同，屬于非典型的癥狀，亦或是在診斷時(shí)客觀材料不充分，檢測(cè)數(shù)據(jù)不典型等原因而造成了誤診，治療方法不正確使得延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，患者病情無(wú)明顯改善甚至于加重了病情發(fā)展。因此在診療老年COPD患者時(shí)要聯(lián)想到并發(fā)癥肺結(jié)核的可能，對(duì)患者實(shí)施正確規(guī)范的治療配以抗結(jié)核治療，從而取得滿意可人治療效果，使得患者的生活得到相應(yīng)的改善和提高[4]。

因?yàn)槔Ｆ胶彤悷熾聲?huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響肝臟機(jī)能，造成肝損傷；乙胺丁醇則會(huì)影響視覺(jué)神經(jīng)，引發(fā)球后神經(jīng)發(fā)炎；而尖山氨基糖苷類的藥物是危害腎臟機(jī)能，造成腎損傷[5]。

綜上所述，在治療患有COPD合并肺結(jié)核的患者時(shí)，若是經(jīng)初期抗炎抗感染的治療后療效不理想時(shí)，要配合抗結(jié)核治療方案[6]。給藥過(guò)程要針對(duì)個(gè)體差異，個(gè)性化的調(diào)節(jié)，不僅僅要要藥物治療達(dá)到抗感染，解痙，平喘等效果，還要進(jìn)行食療，使患者營(yíng)養(yǎng)均衡，恢復(fù)身體機(jī)能提高免疫力，使患者解除病痛，享受生活。

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