張繼紅

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201400

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥之一，也是導(dǎo)致妊娠期腎損害的常見(jiàn)病因，其發(fā)病率逐年上升[1-2]。目前常規(guī)檢測(cè)的尿蛋白定性、血清 肌酐（Scr）和尿素（Urea）對(duì)GDM的腎損害難以實(shí)現(xiàn)早期診治。胱抑素C（Cys C）是近年報(bào)道的敏感反映腎小球損傷的標(biāo)志物之一，可早期反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的變化，對(duì)糖尿病腎病有較為敏感的檢出率[3]。另一種指標(biāo)隨機(jī)尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UmAlb/UCr）成為早期檢測(cè)腎功能損害的另一個(gè)敏感指標(biāo)[4]。本研究通過(guò)兩指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，尋找靈敏的、能早期發(fā)現(xiàn)GDM患者腎受損的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，為早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年6月在我院產(chǎn)科門診就診的GDM的患者180例為GDM組，均符合2007年制訂的GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊吣挲g20～41歲，平均（32.64±5.34）歲；孕齡24～28周。根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平分為＜6.5%組（39例）、6.5%～8.0%組（48例）、＞8.0%組（93例）。選擇同期在我院行健康體檢的孕婦30例為健康妊娠組，年齡21～39歲，平均（31.95±6.24）歲，孕齡24～28周。兩組孕前均排除心血管、泌尿及血液系統(tǒng)病史。兩組年齡、孕齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的收集 每位受檢者在孕24～28周（中孕）留取24 h尿用于檢測(cè)UmAlb和UCr，同時(shí)空腹采靜脈血3 mL，用于檢測(cè)血糖、血清Cys C、血清尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）等指標(biāo)。

1.2.2 檢測(cè)方法 BUN的檢測(cè)采用脲酶法，血糖的檢測(cè)采用葡萄氧化酶法，血及尿肌酐的檢測(cè)采用酶法，UmAlb和Cys C采用免疫比濁法，以上試劑采用Roche配套試劑；儀器使有日本日立公司生產(chǎn)的Roche Modular P800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。異常結(jié)果判斷：以UmAlb/UCr≥3.0 mg/mmol為異常，Cys C值＞1.03 mg/L為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C、血尿素氮和肌酐變化情況比較

GDM組的UmAlb/UCr，Cys C和Scr水平較健康妊娠組明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；而B(niǎo)UN水平兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C、血尿素氮和肌酐變化情況比較（±s）

表1 兩組尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C、血尿素氮和肌酐變化情況比較（±s）

注：UmAlb/UCr：尿微量白蛋白/尿肌酐比值；CysC：胱抑素C；BUN：血尿素氮：Scr：肌酐

組別 例數(shù)UmAlb/UCr（mg/mmol）Cys C（mg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）GDM組健康妊娠組t值P值180 30 12.65±4.35 1.76±0.35 32.953 0.000 0.98±0.18 0.35±0.11 26.085 0.000 2.71±0.53 2.68±0.49 0.290 0.772 65.38±10.67 55.64±9.24 4.712 0.000

2.2 GDM患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C、血尿素氮和肌酐與糖化血紅蛋白變化情況

根據(jù)患者HbA1c的水平，分為＜6.5%組（39例），6.5%～8.5%組（48例）和＞8.5%組（93例）。UmAlb/UCr，Cys C和Scr水平隨著HbA1c水平的升高而升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而B(niǎo)UN在各組變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 GDM患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C、血尿素氮和肌酐與糖化血紅蛋白變化情況（±s）

表2 GDM患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C、血尿素氮和肌酐與糖化血紅蛋白變化情況（±s）

注：與＜6.5比較，*P＜0.05，▲P＜0.01；與6.5～8.5比較，#P＜0.05；UmAlb/UCr：尿微量白蛋白/尿肌酐比值；CysC：胱抑素C；BUN：血尿素氮：Scr：肌酐

HbA1c（%）例數(shù)UmAlb/UCr（mg/mmol）Cys C（mg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）＜6.5 6.5～8.5＞8.5 F值P值39 48 93 5.68±1.65 11.58±4.27*14.65±5.61▲#58.023 0.000 0.46±0.09 0.75±0.14*1.16±0.25▲#214.290 0.000 2.62±0.44 2.69±0.51 2.79±0.56#1.849 0.162 55.79±8.97 61.35±9.95*74.94±11.65▲#63.537 0.000

2.3 尿微量白蛋白/尿肌酐比值、胱抑素C聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率情況

180例GDM患者的UmAlb/UCr高于正常者70例，陽(yáng)性率為38.89%，而血清Cys C高于正常者58例，陽(yáng)性率為32.22%，兩者聯(lián)合檢測(cè)高于正常者86例，陽(yáng)性率為47.78%。

3 討論

妊娠期由于血容量的增加，是孕婦的血液明顯稀釋，腎臟的腎小球的濾過(guò)率明顯增高，而妊娠期糖尿病患者由于長(zhǎng)期的高血糖使非酶糖?；俾试黾樱瑢?dǎo)致組織缺氧，血液血黏度增高[6-7]；同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生一系列的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管張力發(fā)生改變，是腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步增高，導(dǎo)致腎臟功能的損傷[8-9]。其病理特點(diǎn)腎臟的腎小球和腎小管基底膜明顯增厚，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎球?yàn)V過(guò)膜受損，微量白蛋白的吸收量小于濾過(guò)量，致使微量白蛋白升高。有研究表明，微量白蛋白為糖尿病腎病腎功能損傷的早期可靠指標(biāo)，目前檢測(cè)微量白蛋白一般采用24 h尿，由于留置24 h的尿量，故患者的依從性較差，而一次性的尿檢測(cè)受到多種因素的影響，準(zhǔn)確性受到影響，使其臨床運(yùn)用價(jià)值受損[10]。為了提高一次尿液檢測(cè)微量白蛋白對(duì)妊娠糖尿病患者腎功能損害的預(yù)測(cè)價(jià)值，有學(xué)者運(yùn)用UCr矯正的辦法，即隨機(jī)尿UmAlb/UCr比值，使隨機(jī)尿微量白蛋白的結(jié)果更為穩(wěn)定和可靠[11-12]。由于尿中UmAlb/UCr比值由腎臟的腎小管排泄率和重吸收率，故同一次尿標(biāo)本中二者相對(duì)于水的重吸收率基本相同，在個(gè)體中UmAlb/UCr比值則相對(duì)恒定，減少了單一指標(biāo)的片面性，故UmAlb/UCr比值可更準(zhǔn)確地反映糖尿病早期腎損傷狀況[13-14]。本研究表明，GDM組的UmAlb/UCr和Scr水平較健康妊娠組明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；而B(niǎo)UN水平兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UmAlb/UCr和Scr水平隨著HbA1c水平的升高而升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而B(niǎo)UN在各組變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明隨著HbA1c的增高，尿微量蛋白的排泄不斷增加，而腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷在加重。

Cys C是一種低分子量蛋白質(zhì)，半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員之一，所有有核細(xì)胞都能穩(wěn)定產(chǎn)生Cys C，沒(méi)有明顯的24 h晝夜節(jié)律變化，循環(huán)中Cys C可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管被重吸收并降解，由于Cys C的清除僅在腎臟中進(jìn)行，其濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率密切相關(guān)，并且其不受機(jī)體的炎癥，腫瘤等因素的影響，故Cys C是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的一種理想可靠指標(biāo)[15-16]。有研究表明，血清Cys C較Scr更能反映腎功能損害的指標(biāo)[17-18]。本文研究結(jié)果顯示，GDM組的Cys C水平較健康妊娠組明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Cys C水平隨著HbA1c水平的升高而升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；GDM患者的UmAlb/UCr陽(yáng)性率為38.89%，而血清Cys C陽(yáng)性率為32.22%，兩者聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率為47.78%。其機(jī)制可能由于GDM患者腎血流量明顯增加，腎小球的濾過(guò)率增加，使腎臟處于高負(fù)荷，高灌注，最終導(dǎo)致腎臟的損傷，影響腎臟功能。而UmAlb/UCr和Cys C聯(lián)合檢測(cè)可以敏感和準(zhǔn)確的反映腎小球?yàn)V過(guò)率，是GDM早期腎功能損害的敏感指標(biāo)，為GDM腎病的早期診斷和干預(yù)治療提供了依據(jù)。

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