龔 麗 鄒天寧

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺科，云南昆明 650118

乳腺癌是美國及歐洲國家婦女中最常見的惡性腫瘤，在我國女性乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升的流行趨勢。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NCT）在縮小腫瘤、降低腫瘤臨床分期，以及改善手術(shù)方式，判斷腫瘤對化療敏感性等方面有重要的意義[1-2]。在NCT體系中，病理完全緩解（pCR）是對患者長期治療效果的一個重要判定。早期的臨床試驗(yàn)研究表明，局部進(jìn)展晚期的乳腺癌患者采用NCT術(shù)后達(dá)到pCR較仍有局部癌殘留的患者有更好的預(yù)后[3-5]。

Perou等[6]根據(jù)臨床預(yù)后將乳腺癌患者分為不同的分子亞型，包括Luminal A，Luminal B，Basal-like，人表皮生長因子受體2+（HER2+）以及正常乳腺型。Carey等[7]通過免疫組化的方法將乳腺癌患者分為Luminal亞型、Basal-like亞型、HER2＋亞型。為了研究中國乳腺癌患者的不同分子亞型與對NCT的不同反應(yīng)效果的關(guān)系，本研究根據(jù)雌激素受體（ER），孕激素受體（PR），HER2的表達(dá)情況來探討不同分子亞型在環(huán)磷酰胺聯(lián)合表柔比星及多西他賽方案（TEC方案）化療的療效與其相關(guān)性的研究。

1 材料與方法

1.1 材料

收集66例昆明醫(yī)科大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院乳腺科2011年6月～2012年7月的乳腺癌患者。年齡27～65歲，中位年齡46歲，經(jīng)12G彈射式一次性組織活檢穿刺針穿刺，根據(jù)病灶大小選擇切割長度0.5～2 cm，從腫瘤3～4個不同部位取樣，取長條形標(biāo)本4～5條，可保證取到足夠的組織量，并且病理學(xué)確診為浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性小葉癌。所有的患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡27～65歲，預(yù)計生存期大于12個月；②根據(jù)查體、乳腺彩超、乳腺鉬靶X線攝片、乳腺M(fèi)RI檢查結(jié)果及空芯針病理學(xué)檢查確診，證實(shí)為原發(fā)浸潤乳腺腺癌；③治療前所有患者均有可測量的腫瘤病灶，臨床分期在Ⅱ～Ⅲ期（炎性乳癌除外）；④無其他惡性腫瘤病史；⑤患者的臨床一般情況包括腫瘤的臨床大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、受體狀態(tài)ER、PR、HER2均完整；⑥至少接受過4周期化療；⑦HER2＋的乳腺癌患者術(shù)前未接受基因靶向治療。

1.2 方法

1.2.1 對受試者進(jìn)行ECT ECT治療的方案選擇TEC方案：多西他賽75 mg/m2持續(xù)3 h靜脈滴入d1，表阿霉素75 mg/m2靜脈滴入d1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴入d1，在化療前1 d給予口服潑尼松龍40 mg/12 h，連用3 d。每21天為1個療程，化療2個周期后進(jìn)行一次療效評價，共進(jìn)行4個療程。

1.2.2 ECT療效判斷標(biāo)準(zhǔn) pCR：是指乳腺和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)標(biāo)本病理檢查均無浸潤性癌細(xì)胞殘留。臨床完全緩解（cCR）：是指臨床觸診及乳腺B超、乳腺鉬靶、乳腺M(fèi)RI檢查等已有的影像學(xué)結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)新病灶，且原有病灶消失，腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常水平，所有病理淋巴結(jié)為非病理尺寸。

1.3 免疫組化分析及分子亞型

經(jīng)過空心針穿刺活檢的組織標(biāo)本均通過免疫組化方法確定ER、PR及HER2狀態(tài)。根據(jù)美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）判斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定染色后腫瘤陽性細(xì)胞＞10%為ER、PR受體陽性，≤10%為ER、PR受體陰性。根據(jù)FDA推薦的Hercep test標(biāo)準(zhǔn)[8]，HER2的表達(dá)劃分為4個級別：①-：指細(xì)胞膜沒有染色或有小于等于10%的細(xì)胞胞膜染色；②＋：10%以上的細(xì)胞有間斷分布未環(huán)繞胞膜的弱染色；③＋＋：10%以上的細(xì)胞有連續(xù)的環(huán)繞整個胞膜的弱染色或中等染色；④＋＋＋：10%以上的細(xì)胞有連續(xù)的環(huán)繞整個胞膜的強(qiáng)染色。其中＋＋＋與熒光原位雜交檢測所顯示的基因擴(kuò)增結(jié)果高度對應(yīng)被認(rèn)為是高表達(dá)，是臨床上使用曲妥珠單抗等靶向治療藥物的指征，故本研究統(tǒng)計結(jié)果時，將＋＋＋定義為陽性表達(dá)，-和＋～＋＋定義為陰性表達(dá)。細(xì)胞質(zhì)染色被認(rèn)為是非特異的，不包括在評價范圍內(nèi)。通過ER、PR、HER2的表達(dá)情況將乳腺癌分為4型即Luminal A型[ER＋和（或）PR＋，HER2-）]，Luminal B型[ER＋和（或）PR＋，HER2＋）]，HER2＋型（ER-、PR-，HER2＋）和Basal-like型（ER-、PR-、HER2-）。

1.4 觀察指標(biāo)

主要研究4種不同分子亞型患者的臨床一般情況：如年齡，腫瘤的大小，淋巴結(jié)狀況，臨床分期，化療后是否達(dá)到病理完全緩解。按照國際抗癌聯(lián)盟實(shí)體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]，臨床緩解包括：完全緩解（CR）；部分緩解（PR）；疾病穩(wěn)定（sD）；疾病進(jìn)展（PD）；臨床總有效=CR＋PR。完全緩解包括cCR和pCR，其中殘留的導(dǎo)管原位癌也認(rèn)定為pCR[10-11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分子亞型乳腺癌患者的臨床病理特征

66例 入 組 患 者 中，Luminal A、Luminal B、HER2＋及Basal-like亞型的患者分別為3例（4.5%）、43例（65.3%）、19例（28.8%）、1例（1.5%）。4組患者的年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況、臨床分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 66例乳腺癌患者分子亞型的臨床及病理特征[n（%）]

2.2 4種不同分子亞型乳腺癌患者pCR率比較

66例入組患者中，總共有9例患者獲得pCR，總pCR率為13.6%。4種分子亞型的pCR率明顯不同：HER2亞型的pCR率為66.7%，明顯高于Luminal A亞型11.1%，LuminalB亞型的22.2%及Basal-like型的0.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。所有患者中臨床總有效率為87.9%，其余的患者均為SD，并沒有患者在化療過程中出現(xiàn)PD。

3 討論

有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，乳腺癌患者取得pCR意味著取得良好的治療效果并可以作為預(yù)測更好生存率的替代指標(biāo)[12-13]。一些有可能存在低pCR的患者可以考慮讓其減少細(xì)胞毒性藥物的治療，及早找到一個更佳的替代治療方案[14]。目前認(rèn)為，不同分子亞型的乳腺癌患者不僅預(yù)后存在差異，而且對全身化療的敏感性也不同。Rouzier等[15]對接受ECT治療的乳腺癌患者的基因表達(dá)圖譜進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Basal-like亞型和HER2＋亞型的pCR率可達(dá)45%，而Luminal亞型的只有6%。本研究顯示，分子亞型與行TEC新輔助化療方案的pCR有關(guān)性（P＜0.05）。HER2＋/ER-型獲pCR率明顯高于其他3種分子亞型，Luminal A型獲pCR率最低。HER2陽性提示腫瘤的高度惡性，與區(qū)域陽性淋巴結(jié)、腫瘤的低分化及高轉(zhuǎn)移活性密切相關(guān)，HER2陽性乳腺癌較HER2陰性乳腺癌表現(xiàn)為較差的組織學(xué)分級、較高比例的p53突變和易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。而化療的機(jī)制在于作用于異常增殖的細(xì)胞并進(jìn)行殺傷、破壞。腫瘤細(xì)胞增殖的速度越快，化療的療效越明顯，而且ER-、HER2＋的腫瘤細(xì)胞對于細(xì)胞毒性藥物具有更高的敏感性。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)乳腺癌分子分型與年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、臨床分期、等臨床病理特征無關(guān)，卻與pCR及臨床緩解情況有關(guān)。一些臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，pCR和臨床治療效果之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，也是提示遠(yuǎn)期生存率的一個較好的預(yù)測指標(biāo)[5-7]。不同分子亞型見對化療敏感性的不同存在許多潛在因素，其中Basal-like和HER-2亞型乳腺癌以癌基因的聚集式表達(dá)及增殖為特性[6]，最近有1項(xiàng)針對1個受增殖基因表達(dá)影響的預(yù)后指標(biāo)的研究，并用其來預(yù)測pCR率與以阿霉素/多西他賽為主要化療方案的化療相關(guān)性[16]。然而有研究表明接受傳統(tǒng)化療藥物乳腺癌患者的pCR率一般不高于30%[17]，因此在ECT的同是加入基因靶向治療顯得尤為重要，目前針對基因靶向治療在乳腺癌的綜合治療中開創(chuàng)了一個新的領(lǐng)域，臨床試驗(yàn)已表明HER2＋的患者應(yīng)用曲妥珠單抗能提高遠(yuǎn)期生存率，而Basal-like因其為受體表達(dá)陰性，對內(nèi)分泌及曲妥珠單抗治療無效，治療方案單一，因此對此類型的乳腺癌患者尋找新的靶向個體化治療顯得尤為必要。

由于本研究的標(biāo)本量小，Basal-like亞型在研究的分子亞型中所占比例非常?。?.5%），所以對Basal-like亞型的分析缺乏更大樣本容量的研究。本研究通過回顧性分析，可能存在一些不可避免的偏倚會影響研究結(jié)果。雖然本研究的數(shù)據(jù)提示了乳腺癌分子亞型與pCR有關(guān)，但是由于分子亞型和腫瘤的ER、HER2表達(dá)情況密切相關(guān)，分子亞型也許不能作為該ECT方案pCR的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。由于這種密切相關(guān)性，為了能達(dá)到預(yù)測因子的準(zhǔn)確性，分子亞型或許不能替代傳統(tǒng)的臨床病理的預(yù)測因子（如ER、HER2）。因此，為能提高預(yù)測因子的精確性，今后需要進(jìn)行更大樣本容量的多變量分析，以證實(shí)乳腺癌分子分型與ECT的相關(guān)性，以更好的找到適合個體化治療方案和提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

[1]Trudeau M，Sinclair SE，Clemons M.Neoadjuvant taxanes in the treatment of non-metastatic breast cancer：a systematic review[J].Cancer Treat Rev，2005，31（4）：283-302.

[2]沈鎮(zhèn)宙，柳光宇，蘇逢錫，等.多西紫杉醇加表柔比星治療局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期臨床研究[J].中華腫瘤雜志，2007，27（2）：126-128.

[3]Wolmark N，Wang J，Mamounas E，et al.Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer：nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18[J].J Natl Caner Inst Monogr，2001，（30）：96-102.

[4]Bear HD，Anderson S，Brow A，et al.National surgical adjuvant breast and bowel project protocol B-27：The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preliminary results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27[J].Clin Onol，2003，21（22）：4165-4174.

[5]Rastogi P，Anderson SJ，Bear HD，et al.Preoperative chemotherapy：updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-18 and B-27[J].Clin Oncol，2008，26（5）：778-785.

[6]Perou CM，Serlie T，Eisen MB，et al.Molecular portraits of human breast tumors[J].Nature，2000，406（6797）：747-752.

[7]Carey LA，Dees EC，Sawyer L，et al.The triple-negative paradox：primary tumor chemo sensitivity of breast cancer subtypes[J].Clin Cancer Res，2007，13（8）：2329-2334.

[8]Prisack HB，Karreman C，Modlich O，et al.Predictive biological markers for response of invasive breast cancer to anthracycline/cyclophosphamide-based Primary（radio）chemotherapy[J].Anticancer Res，2005，25（6）：4615-4621.

[9]Hayward JL，Carbone PP，Heusen JC，et al.Assessment of response to therapy in advanced breast cancer[J].Br J Cancer，1977，35（3）：292-298.

[10]Fisher B，Redmond C，F(xiàn)isher ER，et al.Relative worth of estrogen or progesterone receptor and pathologic characteristics of differentiation as indicators of prognosis in node negative breast cancer patients：Finding from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-06[J].Clin Oncol，1988，6（7）：1076-1087.

[11]Mazouni C，Peintinger F，Wan KS，et al.Residual ductal carcinoma in situ in patients with complete eradication of invasive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy does not adversely affect patient outcome[J].Clin Oncol，2007，25（19）：2650-2655.

[12]Fisher B，Bryant J，Wolmark N，et al.Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer[J].Clin Oncol，1998，16：2672-2685.

[13]Carey LA，Metzger R，Dees EC，et al.American Joint Committee on Cancer tumor-node-metastasis stage after neoadjuvant chemotherapy and breast cancer outcome[J].J Natl Cancer Inst，2005，97（15）：1137-1142.

[14]Mamounas EP.Neoadjuvant chemotherapy in operable breast cancer[J].Breast Care，2006，1：348-351.

[15]Rouzier R，Perou CM，Symmans WF，et al.Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy[J].Clin Cancer Res，2005，11（16）：5678-5685.

[16]Gianni L，Zambetti M，Clark K，et al.Gene expression profiles in paraffin-embedded core biopsy tissue predict response to chemotherapy in women with locally advanced breast cancer[J].J Clin Oncol，2005，23（29）：7265-7277.

[17]Chen XS，Wu JY，Huang O，et al.Molecular subtype can predict the response and outcome of Chinese locally advanced breast cancer patients treated with preoperative therapy[J].Oncol Rep，2010，23（5）：1213-1220.