楊 杰 史曉燕 翁潤(rùn)民 程福宏 陜西省渭南市中心醫(yī)院（渭南714000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾患，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛的反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)變形及不同程度的功能障礙為特點(diǎn)。筆者于2011年5月至2012年5月對(duì)獨(dú)活寄生湯加減合塞來昔布與單純?nèi)麃砦舨贾委熛ス顷P(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 115 例按門診就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組58例，男性30例，女性28例；年齡最小41歲，最大85歲；左膝25例，右膝20例，雙膝13 例。對(duì)照組57 例，男性29 例，女性28 例；年齡最小43 歲，最大81 歲；左膝24 例，右膝22 例，雙膝10 例。膝關(guān)節(jié)積液腫脹者78 例，其中反復(fù)積液23例。病程最長(zhǎng)12a，最短4 W；有明顯外傷史17例，無外傷史98 例。X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：治療組，Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)5例；對(duì)照組，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)5 例。癥狀、體征：患者以膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能受限為主訴。所有患者膝關(guān)節(jié)均進(jìn)行X 線正、側(cè)位拍片。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［1］中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作；②X 線攝片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液透明、黏稠，WBC＜2000個(gè)／mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音。符合上述①＋②或（1）＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者即可診斷為KOA。X 線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］0 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常；I級(jí)：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；II級(jí)：有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。中醫(yī)證候診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］屬肝腎不足、筋脈瘀滯證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥：活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏紅、苔薄或薄白，脈滑或弦。符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～85歲之間。

治療方法 對(duì)照組 口服采用西樂葆膠囊（塞來昔布，輝瑞制藥有限公司），200mg，每日1 次，飯后服，10d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程，每療程間隔3d。同時(shí)功能鍛煉，指導(dǎo)患者對(duì)患肢進(jìn)行肢體功能的鍛煉，加強(qiáng)患膝屈伸度，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)等張訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，每天60～120 次，適量活動(dòng)，以增加股四頭肌肌力，可選擇應(yīng)用沙袋壓腿法、床邊壓腿法、弓箭式膝關(guān)節(jié)鍛煉法以增加膝關(guān)節(jié)屈曲范圍。

治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服、外用。內(nèi)服方藥組成：羌活、獨(dú)活、桑寄生各15g，杜仲、懷牛膝、干地黃各12g，川芎、當(dāng)歸、芍藥、黨參、茯苓、秦艽、木瓜、防風(fēng)、肉桂各10g，細(xì)辛、甘草各6g。氣虛者加黃芪；陰虛者加枸杞子、山茱萸等；陽虛者加巴戟天、仙靈脾等；痛甚者加川烏、草烏等；寒勝者加熟附子、肉蓯蓉等；濕勝者加防己、薏苡仁等；消化不良加焦三仙（神曲、麥芽、山楂）；若病久者加蜈蚣、全蝎等。每天1劑，水煎，分2次早晚溫服。上述藥物經(jīng)2次煎汁內(nèi)服后，將剩余藥渣裝入布袋內(nèi)，藥包面料選用全棉布，做成長(zhǎng)25cm，寬18cm 的袋子，放入盆中再加水約1500mL，加熱煮沸15 min 后，加入陳醋30 mL，趁熱熏洗膝關(guān)節(jié)，邊洗邊在患膝按摩，待溫度適宜時(shí)再將藥袋放置于膝關(guān)節(jié)進(jìn)行熱熨。每日熏洗2 次，每次20～30min。治療組內(nèi)服、外用10d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程，每療程間隔3d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。治愈：臨床癥狀消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動(dòng)；有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活不能自理，或者失去工作和勞動(dòng)能力轉(zhuǎn)為勞動(dòng)和工作能力有所恢復(fù)；無效：和治療前相比較，各方面無明顯改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 經(jīng)過3個(gè)周期治療，兩組患者病情均有不同程度改善，治療組臨床總有效率為96.55%，高于對(duì)照組的87.72%（P＜0.05 見表1。且Lequesne評(píng)分比較治療前兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹及活動(dòng)Lequesne評(píng)分［4］差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組上述指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且治療組在改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表2。

表1 治療組和對(duì)照組療效比較

表2 兩組治療前后各指標(biāo)Lequesne評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后各指標(biāo)Lequesne評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，◇P＜0.05。

組 別n 時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)照組57治療前4.73±1.37 2.33±0.45 1.72±0.44 4.44±1.07治療后2.89±0.62△1.42±0.57△1.34±0.32△3.29±1.27△治療組58治療前4.87±1.41 2.29±0.52 1.82±0.42 4.5±1.34治療后2.31±0.51▲◇1.41±0.33△0.69±0.2▲◇2.02±0.97▲◇

討 論 KOA 屬中醫(yī)“痹證”、“痿證”的范疇，與痹證中的“骨痹”、“膝痹”相類似。中醫(yī)認(rèn)為年老肝腎虧虛或久病體虛，筋骨失養(yǎng)，腠理空虛，骨節(jié)失密，風(fēng)寒濕邪入侵而致筋脈失和，經(jīng)絡(luò)不通，關(guān)節(jié)痹阻，發(fā)為骨痹?！端貑枴ば魑鍤馄吩弧案沃鹘睢薄ⅰ澳I主骨”，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《醫(yī)衡·痹證析微》日：“痹者，閉也。皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣雜染，血脈閉塞而不流通也?！敝赋霰静“l(fā)病機(jī)制多為感受風(fēng)寒濕邪，痹阻筋脈；或勞損外傷致氣滯血瘀，痹阻脈絡(luò)；或年老久病，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)而成。其病理機(jī)制以肝腎不足為本，筋脈阻滯為標(biāo)。治宜補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，助以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。筆者以唐代孫思邈《備急千金要方》中的獨(dú)活寄生湯作為治療的基本方，取其祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血的作用。方中羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、散寒通痹，且獨(dú)活性善下行，長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，通痹止痛，尤以腰膝、腿足關(guān)節(jié)痹痛為宜，為本方之君藥。防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕，肉桂溫里祛寒、通利血脈，細(xì)辛辛溫發(fā)散、祛寒止痛，共為臣藥。桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、白芍、干地黃、川芎養(yǎng)血活血，黨參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾、扶助正氣，共為佐藥。牛膝又為引經(jīng)信使，引藥下行，諸藥合用，祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)肝腎，益氣血，標(biāo)本兼治，痹證自止。現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)益肝腎及祛風(fēng)濕類中藥能抑制病灶局部前列腺素合成，有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛作用，趙玉珍等［5］研究結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯對(duì)炎癥早期引起的組織水腫和滲出具有明顯抑制作用和顯著鎮(zhèn)痛作用。程維等［6］研究認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯能降低KOA 患者關(guān)節(jié)滑液中TNF－α、IL－1β 和高敏C 反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，從而抑制炎癥因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明獨(dú)活寄生湯加減合西藥治療優(yōu)于單用西藥，且能有效改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)功能，臨床療效顯著，值得臨床推廣使用。但對(duì)于病程較長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄的患者要慎重選擇保守治療，必要時(shí)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡或人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)［7］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南［S］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2007，1（4）：254－256

［2］ 陳血成，張 靜.骨關(guān)節(jié)炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：101－102.

［3］ 國家藥品食品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349－353.

［4］ Lequesne MG，Samson M.Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints［J］.Rheumatol，1999，27（1）：16－18.

［5］ 趙玉珍.中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：41－43.

［6］ 程 維，張玉輝.獨(dú)活寄生湯對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中細(xì)胞因子的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（10）：216－217.

［7］ 林石明，鐘曉輝，黃澤榮，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合下肢洗傷方熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例［J］.福建中醫(yī)藥，2010，41（3）：32－33.