摘 要：臨床路徑試點(diǎn)工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。文章在回顧了醫(yī)院信息化發(fā)展的基礎(chǔ)上，探討了臨床路徑信息化管理模式，交流了臨床路徑信息化的一些經(jīng)驗(yàn)，提出了“領(lǐng)導(dǎo)重視是保證，全員參與是關(guān)鍵，信息化建設(shè)是平臺(tái)，制度督導(dǎo)是手段，落實(shí)公益是目標(biāo)”的主要做法。

關(guān)鍵詞：臨床路徑 管理 信息化建設(shè) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

中圖分類號(hào)：F626.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2013）01-253-02

臨床路徑試點(diǎn)工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。2009年底，衛(wèi)生部在全國(guó)組織開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作。筆者擬以河南省某首批衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院為例，對(duì)其在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)，創(chuàng)新管理模式，在實(shí)踐中取得好的效果及其具體做法與經(jīng)驗(yàn)作一下介紹。

該試點(diǎn)院認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)工作會(huì)議和《衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》的精神，于2010年3月積極啟動(dòng)了心血管內(nèi)科、眼科、皮膚科等科室17個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。同時(shí)，醫(yī)院建立健全了相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，制定完善工作方案及流程，明確工作目標(biāo)與責(zé)任分工，加大培訓(xùn)宣傳與溝通力度，逐步探索建立臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。臨床路徑信息化建設(shè)和試點(diǎn)工作同步展開(kāi)，以臨床路徑試點(diǎn)工作信息化建設(shè)為平臺(tái)，全面推進(jìn)醫(yī)院臨床路徑管理工作。

一、醫(yī)院信息化發(fā)展的現(xiàn)狀

該院的計(jì)算機(jī)應(yīng)用起步較早。在上世紀(jì)80年代初，即成立了河南省醫(yī)院首家計(jì)算機(jī)室，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)、門診、結(jié)賬處、人事、藥品、物質(zhì)管理等單機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用，同時(shí)承擔(dān)了全校醫(yī)學(xué)研究生“計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)”的教學(xué)任務(wù)。到90年代，全院的計(jì)算機(jī)應(yīng)用已基本普及。2000年實(shí)現(xiàn)了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）上線。2008年，醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子加快了信息化建設(shè)步伐，投資近5000萬(wàn)元，全面更新、升級(jí)了現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)。2009年，該院對(duì)原有網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)主干萬(wàn)兆，千兆到桌面的目標(biāo)，同時(shí)在全院病區(qū)實(shí)現(xiàn)了無(wú)線覆蓋。

目前，該院信息化應(yīng)用已漸趨全面，實(shí)現(xiàn)了HIS、EMRS、LIS（實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學(xué)影像傳輸和歸檔系統(tǒng)）和移動(dòng)醫(yī)護(hù)查房系統(tǒng)的全院級(jí)應(yīng)用；開(kāi)通了省、市、區(qū)、鐵路等醫(yī)保；開(kāi)通了河南省新農(nóng)合平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了與省內(nèi)160個(gè)縣區(qū)參合病人、普通大病、參合兒童6種重大疾病的網(wǎng)絡(luò)直補(bǔ)。還建立了連結(jié)70多家縣市級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，包括對(duì)口援建的四川省江油市人民醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)支持；為滿足醫(yī)療、科研和教學(xué)的需要，建立了中文數(shù)字圖書(shū)館系統(tǒng)和電子閱覽室；通過(guò)衛(wèi)星，連通了24小時(shí)醫(yī)學(xué)教育頻道，以滿足繼續(xù)教育的需要；自主開(kāi)發(fā)了OA和網(wǎng)站；實(shí)現(xiàn)了多種如特服電話、網(wǎng)站、短信、手機(jī)等預(yù)約掛號(hào)功能。

二、精心組織，搭建平臺(tái)，積極探索臨床路徑信息化管理模式

醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、試點(diǎn)科室定期召開(kāi)專題會(huì)議，暢通協(xié)調(diào)機(jī)制，研究并及時(shí)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，保障試點(diǎn)工作的正常運(yùn)行。以衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程和路徑表單為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，反復(fù)討論、細(xì)化、修訂臨床路徑文本，并對(duì)抗菌藥物使用、檢查項(xiàng)目等作了相應(yīng)規(guī)定，進(jìn)一步增強(qiáng)了臨床路徑文本的可操作性。

加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和科室間協(xié)調(diào)，建立臨床路徑綠色通道。醫(yī)院加大醫(yī)療設(shè)備投入，在原有的如64排螺旋CT、3.0T核磁共振、SP-ECT、國(guó)內(nèi)首臺(tái)妙手機(jī)器人DSA、C型臂數(shù)字減影血管造影機(jī)、全數(shù)字化彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)、全自動(dòng)生化分析儀、海扶刀等先進(jìn)設(shè)備的基礎(chǔ)上，新購(gòu)進(jìn)國(guó)際頂尖雙源flash-CT、128層螺旋CT和雙梯度極限成像3.0T核磁共振、PET/CT。目前，醫(yī)院螺旋CT達(dá)到5臺(tái)，核磁共振達(dá)到5臺(tái)，DSA6臺(tái)，全數(shù)字化彩超30臺(tái)。擴(kuò)大重癥監(jiān)護(hù)科床位；建立有效機(jī)制，加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科、中心供應(yīng)室以及醫(yī)技科室的協(xié)調(diào)；提高醫(yī)技科室的工作效率，確保X光片2小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，CT、MRI當(dāng)日出結(jié)果，便攜式彩超隨時(shí)待命，檢驗(yàn)科在最短時(shí)間內(nèi)出具檢驗(yàn)報(bào)告；扎實(shí)落實(shí)醫(yī)療核心制度，要求實(shí)施臨床路徑管理患者的會(huì)診要在當(dāng)天完成，強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、手術(shù)病例術(shù)前討論，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，有效地為路徑管理的順利實(shí)施爭(zhēng)取了時(shí)間。

三、臨床路徑信息化的主要做法

1.領(lǐng)導(dǎo)重視，建章立制。醫(yī)院高度重視信息化工作，把信息化工作確定為“一把手”工程。定時(shí)召開(kāi)的臨床路徑信息化專題辦公會(huì)，在政策上和實(shí)踐上給予臨床路徑信息化全力支持。極大地激勵(lì)和鞭策了全體工作人員的工作責(zé)任感和使命感，對(duì)明確臨床路徑信息化工作方向、保證信息化工作的順利展開(kāi)，起到了關(guān)鍵作用。

2.全院動(dòng)員，共同參與。醫(yī)院專門投資建設(shè)了多媒體教室和計(jì)算機(jī)教室。自試點(diǎn)工作開(kāi)始起，對(duì)全院職工進(jìn)行了不間斷的專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)像包括正式職工、臨時(shí)醫(yī)護(hù)人員、研究生、實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修生等，并通過(guò)發(fā)放培訓(xùn)合格證的方式確定人員是否能上崗。

通過(guò)各種形式向全院通告，如醫(yī)院周會(huì)、信息化專題會(huì)、“信息簡(jiǎn)報(bào)”等，向全院職工介紹信息化進(jìn)展、實(shí)施注意事項(xiàng)、以及各部門在信息化過(guò)程中需配合的工作、具體進(jìn)度和安排等，使全體職工都明白自己在實(shí)施過(guò)程中所擔(dān)任的角色，應(yīng)該做什么工作和準(zhǔn)備，充分調(diào)動(dòng)全員參與的積極性，保證了信息化的順利實(shí)施。

3.設(shè)備升級(jí)，科學(xué)管理。改造醫(yī)院信息化平臺(tái)基礎(chǔ)。從2008年起，該院首先對(duì)原有網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了改造：主干由千兆升級(jí)為萬(wàn)兆，由星型拓?fù)涓脑鞛榄h(huán)形拓?fù)洌蛔烂嬗砂僬咨?jí)為千兆；采用了核心、匯聚到接入層的冗余架構(gòu)，統(tǒng)一了交換設(shè)備品牌；全部病區(qū)均實(shí)現(xiàn)無(wú)線覆蓋；各病區(qū)醫(yī)生接入點(diǎn)由4個(gè)擴(kuò)展為10個(gè)，護(hù)士接入點(diǎn)由2個(gè)擴(kuò)展為4個(gè)；更新淘汰了部分老舊終端?；A(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，保證了信息網(wǎng)絡(luò)的高效和暢通，為臨床路徑信息化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.優(yōu)化路徑，重在督導(dǎo)。在臨床路徑建設(shè)伊始，醫(yī)院即要求信息中心積極介入，了解臨床路徑相關(guān)知識(shí)，派人參加國(guó)內(nèi)和院內(nèi)召開(kāi)的各種相關(guān)會(huì)議，充分掌握臨床需求，并協(xié)調(diào)軟件公司研發(fā)，有力地保證了臨床路徑試點(diǎn)工作與相關(guān)信息化工作的同步開(kāi)展。

在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，醫(yī)院十分注重監(jiān)管、評(píng)估和總結(jié)，建立了醫(yī)院、醫(yī)務(wù)處、科室三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對(duì)納入臨床路徑的患者從入院到出院全過(guò)程進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控。將臨床路徑列入院長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容，院領(lǐng)導(dǎo)多次帶領(lǐng)職能部門的同志深入臨床一線，督導(dǎo)臨床路徑管理實(shí)施工作，對(duì)路徑運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)提出解決方案。在路徑管理層面，信息中心將詳盡分析變異原因和追蹤退出路徑后未離院患者的全程信息，在第一時(shí)間將其列入了重點(diǎn)計(jì)劃，并協(xié)調(diào)軟件公司，全面開(kāi)展了需求分析和研發(fā)工作。

醫(yī)院和信息中心定期召開(kāi)工作會(huì)議，評(píng)估與分析路徑信息化實(shí)施的效果，分析路徑變異原因并制訂相應(yīng)處理措施，討論解決實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，使路徑管理模塊更加科學(xué)化。醫(yī)院以衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程和路徑表單為基礎(chǔ)，反復(fù)討論、細(xì)化、修訂臨床路徑文本，并對(duì)抗菌素使用、檢查項(xiàng)目、信息化操作等，作了相應(yīng)規(guī)定，進(jìn)一步增強(qiáng)了臨床路徑的可操作性。

5.先行試點(diǎn)，以點(diǎn)帶面。醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑信息化的過(guò)程中，不貪大求全，嚴(yán)防短期行為。先在部分科室進(jìn)行試點(diǎn)，摸索經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行個(gè)性化的需求修改，等系統(tǒng)試點(diǎn)基本穩(wěn)定后，再逐步鋪開(kāi)，這樣既保證業(yè)務(wù)流程不受影響，又可保證修改后的系統(tǒng)更7laO0rHSrgM1LJiHa/CmeJQQYu88DFTgTeGkx7dzPS8=適合實(shí)際情況，不會(huì)造成混亂的局面。

如臨床路徑工作，對(duì)第一批試點(diǎn)的心血管科5個(gè)病區(qū)、眼科3個(gè)病區(qū)和皮膚性病科1個(gè)病區(qū)，在移動(dòng)醫(yī)護(hù)工作站配置等方面給予政策傾斜，待系統(tǒng)穩(wěn)定并取得成功經(jīng)驗(yàn)后，再選擇2個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲ü强坪蛬D科）推廣，然后向全院其他病區(qū)推廣，2011年3月6日前全部到位。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施路徑信息化管理后的病種，該院平均住院日下降了2.6天，平均費(fèi)用下降14.9%，下降幅度最大的超過(guò)30%。如根據(jù)系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院路徑實(shí)施前，非ST段抬高型心梗介入治療，平均費(fèi)用為63873.90元，路徑實(shí)施后，平均費(fèi)用為43345.60元。

四、小結(jié)

在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，大家體會(huì)到：（1）由于擁有信息化的規(guī)范路徑管理模塊，隨時(shí)可記錄和監(jiān)控路徑的實(shí)施情況，從診斷、治療、變異、退出等各環(huán)節(jié)，都體現(xiàn)出了流程的標(biāo)準(zhǔn)化。（2）隨著作為路徑管理載體的電子病歷在全院的推廣，隨著路徑管理模塊的進(jìn)一步深入研發(fā)，能有效減輕臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，極大地提高了工作效率。（3）路徑管理軟件使管理者獲得更為精確可靠的數(shù)據(jù)，可隨時(shí)為臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者、衛(wèi)生行政部門提供各項(xiàng)分析數(shù)據(jù)，便于規(guī)范臨床診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化路徑，為決策層制定各項(xiàng)政策和制度提供了可靠詳實(shí)的數(shù)據(jù)。因此，領(lǐng)導(dǎo)重視是保證，全員參與是關(guān)鍵，信息化建設(shè)是平臺(tái)，制度督導(dǎo)是手段，落實(shí)公益是目標(biāo)。

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（作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052）

（責(zé)編：若佳）