劉峰海，王 爽，于曉松

在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者因頭痛、心悸、麻木等軀體癥狀前來(lái)就診，針對(duì)這些癥狀進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查，其結(jié)果無(wú)異?；虍惓Ｎ⑿?，無(wú)法解釋或不足以解釋癥狀的嚴(yán)重程度。一般將患者的這種情況定義為醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀 (medically unexplained symptoms，MUS)［1］。MUS 有較高的患病率，一般認(rèn)為可達(dá)30%［2］甚至更高，MUS 患者往往因?yàn)闆](méi)有一種器質(zhì)性疾病來(lái)解釋自己的癥狀而反復(fù)就診，在此過(guò)程中患者不僅承受著軀體癥狀所帶來(lái)的痛苦，而且常對(duì)醫(yī)療體系產(chǎn)生不滿，與此同時(shí)也因接受各種不必要的檢查而對(duì)醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)。全科醫(yī)生在MUS 的診斷和管理中扮演著重要的角色，但其對(duì)于MUS 仍缺乏一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。國(guó)內(nèi)對(duì)于MUS 的研究相對(duì)較少，鮮有文獻(xiàn)對(duì)MUS 患者進(jìn)行試驗(yàn)性研究或描述性研究。故本文就國(guó)外關(guān)于MUS 的研究進(jìn)行綜述，使全科醫(yī)生對(duì)MUS 有一個(gè)全面的了解并為我國(guó)今后MUS 的研究奠定基礎(chǔ)。

1 MUS 的流行情況

MUS 在醫(yī)學(xué)上是普遍存在的問(wèn)題，關(guān)于MUS 的患病率，由于各研究中研究方法、研究人群等方面的不同而產(chǎn)生了許多不同的結(jié)果。一般認(rèn)為MUS 在門(mén)診患者中的患病率從30%到65%不等［3］，并且疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。平均起來(lái)，有一半或者是更多的門(mén)診患者不能用軀體疾病來(lái)解釋他們的癥狀［4］。上世紀(jì)末Kroenke等［2］在對(duì)3 年內(nèi)共1 000 個(gè)病例所做的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在具有胸痛、頭痛等新癥狀的患者中，僅有16%能用器質(zhì)性疾病進(jìn)行解釋。在初級(jí)醫(yī)療單位中至少有30%的患者的癥狀是無(wú)法解釋的，其中嚴(yán)重的和對(duì)醫(yī)療資源利用較多的MUS 患者占到5% ～10%［2，5］。而在二級(jí)醫(yī)療單位中其患病率可達(dá)到30%甚至更高［3，6］。雖然越來(lái)越多的證據(jù)顯示出心理學(xué)方法在治療MUS 方面的有效性，可是很少有MUS患者接受這種治療［7-8］，不過(guò)隨著對(duì)MUS理解的深入，這種情況正在得到改善。

MUS 的臨床表現(xiàn)主要有疲勞、頭痛、腹痛、呼吸困難、心悸、關(guān)節(jié)疼痛、下肢疼痛、感覺(jué)異常、麻木和胸痛等，這些癥狀的長(zhǎng)期存在給患者的生命活動(dòng)和社會(huì)功能造成了嚴(yán)重的損害。患者在描述自己的病情時(shí)會(huì)用許多豐富多彩的語(yǔ)言和比喻來(lái)強(qiáng)調(diào)這些癥狀所帶來(lái)的影響，例如:描述這些癥狀給自己帶來(lái)的感受是困難的、挫折的、悲痛的等。對(duì)于MUS 患者所表現(xiàn)出來(lái)的各種軀體癥狀，有以下四種說(shuō)法:(1)作為軀體疾患的伴隨癥狀; (2)作為焦慮、抑郁障礙的常見(jiàn)主訴之一;(3)作為疾病的核心內(nèi)容，即功能性軀體綜合征(functional somatic syndromes); (4)作為長(zhǎng)期存在的一種行為方式。

目前關(guān)于MUS 的病因及其發(fā)病機(jī)制均不清楚，一般認(rèn)為其影響因素有:患者的性別、年齡、心理因素、健康觀、情感狀態(tài)、潛在的人格特征以及對(duì)外界刺激的感受能力等。在MUS 患者中焦慮和抑郁是十分常見(jiàn)的［9］，而且女性所占的比例明顯高于男性，無(wú)論是在就診次數(shù)還是癥狀的持續(xù)時(shí)間上都高于男性，這可能與男女性別間生理結(jié)構(gòu)、社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)功能的不同有關(guān)。有研究在對(duì)206 名MUS 患者為期1 年的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，平均每名MUS 患者就診13.6 次，其中79.1%是女性，平 均 年 齡 為47.7 歲［10］。Nimnuan等［3］的研究也發(fā)現(xiàn)，MUS 在女性中更容易出現(xiàn)，而且她們傾向于將自己的癥狀歸因于器質(zhì)性疾病。

2 MUS 的診斷與鑒別診斷

到目前為止，對(duì)于MUS 還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，很多臨床醫(yī)生和研究者使用《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)來(lái)對(duì)MUS 進(jìn)行診斷，而在實(shí)際應(yīng)用中有相當(dāng)一部分MUS 患者不符合這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)其造成漏診［10］?，F(xiàn)在認(rèn)為MUS 的診斷應(yīng)采用排除法，包括以下三點(diǎn):(1)患者的軀體癥狀無(wú)法用其他器質(zhì)性疾病或精神障礙進(jìn)行充分解釋;(2)這些癥狀不是由人為性障礙或詐病造成的;(3)癥狀給患者的生命活動(dòng)或社會(huì)功能帶來(lái)嚴(yán)重的損害。

雖然在內(nèi)外各科門(mén)診中，以軀體癥狀為主訴但缺乏客觀器質(zhì)性原因的患者是相當(dāng)多見(jiàn)的，但醫(yī)生對(duì)這類問(wèn)題仍缺乏全面的認(rèn)識(shí)與了解，因此在相關(guān)的診斷分類上就存在混亂與不一致。在精神病學(xué)中，大部分的MUS 患者被分類為軀體形式障礙或分離性障礙;而在普通內(nèi)科中將其分類為各種綜合征，如慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征等，從而出現(xiàn)了不同的科室給出不同診斷的情況，這樣不可避免地給患者和醫(yī)生帶來(lái)一些困惑［11］。目前這兩種分類間的重疊仍然存在。有研究提出了一種新的分類方法，將MUS 的所有疾病譜作為一個(gè)單一的分類，這其中包括癥狀的嚴(yán)重性、持續(xù)時(shí)間和合并癥，從而能夠在癥狀的每一個(gè)嚴(yán)重等級(jí)上做出診斷［12］。不過(guò)其有效性還需進(jìn)一步研究。

在鑒別診斷方面，首先MUS 必須與兩種精神障礙區(qū)分開(kāi)，人為疾患(factitious disorder，F(xiàn)D)和裝?。?2］。為了假定患者角色，人為疾患的患者會(huì)有意識(shí)的產(chǎn)生器質(zhì)性疾病，這給MUS 的診斷帶來(lái)一定的困難。其次，區(qū)分MUS 與精神原因所引起的軀體癥狀，如抑郁和恐懼癥。如果軀體癥狀是抑郁或恐懼癥的主要特征，并且符合全部診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就不能認(rèn)定為MUS［13］。由于大部分的患者不愿意承認(rèn)自己的癥狀是由精神疾病引起的，這給鑒別診斷帶來(lái)了很大的麻煩。

3 MUS 的治療

全科醫(yī)生認(rèn)為MUS 患者應(yīng)該在初級(jí)衛(wèi)生保健中得到治療，但是由于缺乏明確的治療策略，在面對(duì)此類患者時(shí)往往感到力不從心［14］。目前國(guó)外對(duì)MUS 治療的研究主要集中在認(rèn)知行為療法、藥物治療和綜合治療三個(gè)方面。

3.1 認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral treatment，CBT) 是一組通過(guò)改變思維和行為來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法。目的在于幫助患者修正錯(cuò)誤的觀點(diǎn)、挖掘患者的內(nèi)部潛力，以達(dá)到認(rèn)知重建，使患者從緩解癥狀到消除癥狀，最大限度地恢復(fù)其生理和社會(huì)功能［15］。Smith 等［16］提出了CBT 的四點(diǎn)方案，包括:(1)幫助患者理解癥狀，讓患者知道軀體癥狀確實(shí)存在; (2)到目前為止并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的情況，沒(méi)有必要對(duì)同一個(gè)癥狀反復(fù)檢查; (3)緊張、抑郁、焦慮是疾病的重要部分，需要進(jìn)行藥物治療，但并不是指患者有精神疾病;(4)治愈雖然不可能，但治療可使病情得到緩解。

雖然CBT 并不是對(duì)所有MUS 患者均有很好的效果，但是臨床隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了CBT 在治療MUS 方面的有效性［8］。在斯里蘭卡進(jìn)行的一項(xiàng)基于CBT 原則去測(cè)試干預(yù)有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明:在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)由精神科醫(yī)生提供的簡(jiǎn)單的CBT 治療與常規(guī)的治療相比是有效的［17］。

3.2 藥物治療 MUS 患者常伴有焦慮、抑郁等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)。對(duì)于MUS 患者，給予抗抑郁藥物治療，患者癥狀減輕，功能缺陷也得到改善［18］。當(dāng)MUS 患者伴隨一些情緒癥狀，但還尚不能診斷為抑郁癥時(shí)，低劑量的選擇性5 - 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和其他的抗抑郁藥物是有效的，尤其是在有疼痛和失眠癥狀的患者中［16］。因此，全科醫(yī)生在面對(duì)MUS 患者時(shí)，使用篩查工具來(lái)判斷其是否具有焦慮、抑郁等癥狀并給予抗抑郁藥物是十分重要的。Anderson 等［19］在一項(xiàng)MUS 患者治療策略的研究中發(fā)現(xiàn)，10 個(gè)可能有纖維肌痛的患者服用抗抑郁藥物，其中有8 個(gè)患者有效;而在沒(méi)有纖維肌痛的26 個(gè)患者中只有4 個(gè)人有效。

3.3 綜合治療 無(wú)論是藥物治療還是CBT，其單純的效果都是有限的，而將多種治療方法進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，越來(lái)越多地得到臨床醫(yī)生的肯定。例如將醫(yī)生的安慰、功能訓(xùn)練等與CBT 和藥物治療結(jié)合起來(lái)能夠更好的治療MUS 患者。在2000—2003 年，4 名全科醫(yī)生對(duì)200 名MUS 患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中試驗(yàn)組使用包括CBT、藥物療法和其他療法在內(nèi)的綜合治療，對(duì)照組僅使用單一的常規(guī)治療。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)由全科醫(yī)生提供綜合治療是有效的，試驗(yàn)組患者的抑郁得到明顯改善，其中有68.4%的患者開(kāi)始使用抗抑郁藥物治療，而在對(duì)照組中只有19.8%的患者在使用;同時(shí)，試驗(yàn)組中有70.3%的患者減少使用管制性藥物，而在對(duì)照組中只有14.3%的患者減少使用［20］。由于MUS 患者的特殊性，簡(jiǎn)單的治療效果往往不盡如人意，還需要對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的管理，這需要醫(yī)生在一定寬度和廣度上和患者保持緊密的聯(lián)系?，F(xiàn)在認(rèn)為除了傳統(tǒng)的醫(yī)療處理方法，可能有效的策略包括:(1)認(rèn)真地傾聽(tīng)患者述說(shuō)自己的癥狀;(2)相信患者主訴的真實(shí)性;(3)隨著時(shí)間的推移為承諾提供示范; (4)為患者解釋醫(yī)學(xué)原因。有研究將這些管理策略與提高M(jìn)US 患者生命質(zhì)量的關(guān)系用圖示的方法進(jìn)行了演示，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀的管理策略和結(jié)果［9］Figure 1 Management strategies and outcomes for medically unexplained symptoms

在MUS 的診治過(guò)程中，全科醫(yī)生扮演著重要的角色。全科醫(yī)生不僅擔(dān)負(fù)著首診的任務(wù)，而且還擔(dān)負(fù)著患者的轉(zhuǎn)診，這在面對(duì)MUS 患者時(shí)，顯著尤為重要。全科醫(yī)生治療MUS 患者有其不可替代性，首先，全科醫(yī)生可以和MUS 患者保持長(zhǎng)期的聯(lián)系，能夠定期隨訪MUS 患者，與患者保持治療合作關(guān)系，為他們提供一個(gè)開(kāi)放式和自發(fā)的求助環(huán)境，使之可以傾訴痛苦，這在保持良好的醫(yī)患關(guān)系中是十分重要的。其次，全科醫(yī)生能夠?yàn)镸US 患者提供?？漆t(yī)生所不能提供的綜合治療，將藥物治療、心理治療和功能鍛煉等其他方法有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。再次，全科醫(yī)生有時(shí)間和能力去學(xué)習(xí)更多的技能來(lái)治療MUS 患者，為患者提供家庭式照顧，從而改變其生活質(zhì)量。在一些國(guó)家，全科醫(yī)生接受管理MUS 患者的培訓(xùn)收到了積極的效果，不但降低了衛(wèi)生保健的費(fèi)用，同時(shí)減少了患者的精神壓力，使其癥狀得到緩解［21-23］。

4 MUS 的研究展望

近些年來(lái)，我們對(duì)MUS 有了越來(lái)越多的了解，但是這一領(lǐng)域的研究仍處在初級(jí)階段，一些基本的問(wèn)題，如分類、診斷、發(fā)病機(jī)制等問(wèn)題仍沒(méi)有得到解決，因此對(duì)MUS 患者的治療效果也是有限的。Brown［24］認(rèn)為，未來(lái)對(duì)MUS 研究的重點(diǎn)應(yīng)主要放在以下幾個(gè)方面: (1)改善MUS 的分類; (2)改進(jìn)MUS 的研究方法;(3)使生物-心理模式一體化;(4)開(kāi)展心理咨詢服務(wù); (5)開(kāi)發(fā)更多有效的治療方法。

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