杜雪平，楊 玲，王永利

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 通過專家咨詢，采用目的性抽樣方法選取我國東部、中西部9 個(gè)城市(北京、沈陽、杭州、武漢、成都、濟(jì)南、西安、廣州、清遠(yuǎn))10 家具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，采用整群抽樣方法選取10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有社區(qū)護(hù)士共268 人為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查時(shí)間為2010 年3—5 月。通過專家咨詢，制定社區(qū)護(hù)士問卷調(diào)查表。問卷主要內(nèi)容包括社區(qū)護(hù)士的一般情況、培訓(xùn)現(xiàn)狀及培訓(xùn)意向等。共發(fā)放問卷268 份，有效回收268 份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用構(gòu)成比、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護(hù)士的基本情況 268 名社區(qū)護(hù)士中，女性268 人(占100.00%)，其基本情況見表1。沒有系統(tǒng)社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)歷;有136 人(占50.75%)不脫產(chǎn)參加培訓(xùn);有232 人(占86.57%)參加培訓(xùn)的教學(xué)方式為理論講授。培訓(xùn)內(nèi)容集中在社區(qū)健康教育 (227 人，占84.70%)、社區(qū)護(hù)理概論(208 人，占77.61%)、人際關(guān)系與溝通技巧(205 人，占76.49%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論(204人，占76.12%)、常見疾病的預(yù)防護(hù)理 (200 人，占74.63%)。中醫(yī)護(hù)理(110 人，占41.04%)、嬰幼兒衛(wèi)生保健(139 人，占51.87%)、社區(qū)人群的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(140 人，占52.24%)、臨終關(guān)懷(140 人，占52.24%)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)較少。見表2。

表1 社區(qū)護(hù)士的基本情況Table 1 General condition of community nurses

表2 社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀Table 2 Training status of community nurses

2.2 培訓(xùn)現(xiàn)狀 268 名社區(qū)護(hù)士中，有252 人(占94.03%)2.3 培訓(xùn)意向 268 名社區(qū)護(hù)士中，希望全脫產(chǎn)培訓(xùn)方式的有129 人 (占48.13%);希望理論講授的有232 人 (占86.57%)、實(shí)踐226 人(占84.33%)、案例分析151 人(占56.34%);希望理論、實(shí)踐時(shí)間安排需求為理論時(shí)間=實(shí)踐時(shí)間的有124 人(占46.27%);理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐學(xué)習(xí)應(yīng)交叉進(jìn)行的有170 人(占63.43%);培訓(xùn)實(shí)踐場所安排為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有247 人(占92.16%)。影響培訓(xùn)的主要因素為工作忙 (120 人，占44.78%)、名額限制 (108 人，占40.30%)、單位無安排(104 人，占38.81%)。見表3。培訓(xùn)內(nèi)容需求面很廣，涉及基本公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防與控制、基本護(hù)理知識與技能，公共衛(wèi)生服務(wù)包括老年人健康指導(dǎo)服務(wù)(264 人，占98.51%)、健康教育信息和咨詢 (261 人，占97.39%)、健康檔案(259 人，占96.64%);疾病預(yù)防與控制包括高危人群指導(dǎo)及高血壓診斷等(262 人，占97.76%)、傳染病宣傳和咨詢服務(wù)(261 人，占97.39%)。選學(xué)知識與技能要求豐富，包括營養(yǎng)、中醫(yī)、心理、臨終關(guān)懷、人際溝通等。見表4。

表3 社區(qū)護(hù)士對培訓(xùn)方式、教學(xué)方式的意向Table 3 Training intention of training style and teaching methods of community nurses

表4 社區(qū)護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容的意向Table 4 Training intention of training contents of community nurses

3 討論

3.1 規(guī)范崗位培訓(xùn)和教育體系以改善我國社區(qū)護(hù)理人才匱乏的現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)我國多省市社區(qū)護(hù)士學(xué)歷、職稱偏低，受教育程度不高，多數(shù)社區(qū)護(hù)士來自綜合醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)崗，護(hù)理學(xué)院的護(hù)士畢業(yè)生較少選擇從事社區(qū)護(hù)理服務(wù)。國內(nèi)多項(xiàng)研究同時(shí)也表明缺乏高學(xué)歷、高素質(zhì)的社區(qū)護(hù)士［1-6］，目前我國從事社區(qū)護(hù)理工作的社區(qū)護(hù)士學(xué)歷以中專為主［6］，中專學(xué)歷者占79% ～91%，大專以上學(xué)歷者占5% ～15%，無專業(yè)學(xué)歷者占4% ～8%;社區(qū)護(hù)士職稱以初級為主［6］，初級職稱者占56%～85%，中級職稱者占12% ～38%［6］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，目前工作在社區(qū)的護(hù)士有35% ～70%沒有系統(tǒng)接受過有關(guān)社區(qū)護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)和教育［1-3，7-8］，護(hù)理知識仍停留在疾病護(hù)理的單一層面上。另外有調(diào)查顯示約30%的非護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生從事社區(qū)護(hù)理工作，而從事社區(qū)護(hù)理工作前沒有經(jīng)過上崗培訓(xùn)的單位高達(dá)48.3%，全國僅有65%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及47%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)［9］。

崗位培訓(xùn)和教育體系不完善是造成我國社區(qū)護(hù)理人才匱乏的主要原因?，F(xiàn)有社區(qū)護(hù)理教育體系、專業(yè)設(shè)置、課程結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)目標(biāo)、師資的資歷和培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)等方面均不能較好地滿足社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)的需要。有些研究人員認(rèn)為社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)和資格認(rèn)證是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的長期工作，其規(guī)范化、制度化建設(shè)關(guān)系到社區(qū)護(hù)理從業(yè)人員技術(shù)準(zhǔn)入、護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量安全保障等諸多方面的問題［10］。目前，由于對社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)容和崗位職責(zé)缺乏明確、具體的規(guī)范和要求，造成培訓(xùn)缺乏針對性、培訓(xùn)內(nèi)容對社區(qū)護(hù)士完成實(shí)際工作幫助不大等問題的存在。建議在規(guī)范社區(qū)護(hù)士工作內(nèi)容和崗位職責(zé)的前提下，研究制定符合崗位規(guī)范和職責(zé)要求的培訓(xùn)體系。同時(shí)，從事社區(qū)護(hù)理工作的護(hù)士進(jìn)行崗位培訓(xùn)，關(guān)鍵的問題之一是應(yīng)設(shè)立專門負(fù)責(zé)崗位培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)。如護(hù)理教育機(jī)構(gòu)發(fā)揮自身的優(yōu)勢和專長，根據(jù)社區(qū)護(hù)士的需求，結(jié)合本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，制定教學(xué)課程大綱，安排教學(xué)計(jì)劃，選擇適宜的培訓(xùn)方式，為社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)提供良好的平臺。目前北京、上海、杭州、廣州、深圳等地已啟動(dòng)了社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，這將有利于我國社區(qū)護(hù)士的能力建設(shè)。

相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)成為培養(yǎng)大量、優(yōu)秀社區(qū)護(hù)士的捷徑。但是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的拓展及老百姓健康需求的增加，社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)依然不能從根本上解決目前社區(qū)護(hù)士素質(zhì)偏低、服務(wù)能力差的現(xiàn)狀。社區(qū)護(hù)理專業(yè)學(xué)科建設(shè)“零起點(diǎn)”，不能源源不斷地為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送高素質(zhì)的社區(qū)護(hù)理人才。2001 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，國內(nèi)尚無高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)社區(qū)護(hù)理本科及以上課程，即使在中專及大專院校也十分少見，河北邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校、無錫市公共衛(wèi)生學(xué)校等進(jìn)行過社區(qū)護(hù)理中專層次教學(xué)的探索，以及首都醫(yī)科大學(xué)開設(shè)的社區(qū)護(hù)理成人大專課程［11］。畢業(yè)后教育是社區(qū)護(hù)理學(xué)教育的核心，是社區(qū)護(hù)理人才培訓(xùn)的主要渠道。大學(xué)護(hù)理學(xué)院要?jiǎng)?chuàng)造條件積極探索社區(qū)護(hù)理學(xué)研究生教育，有條件的護(hù)理院校要舉辦社區(qū)護(hù)理學(xué)研究生學(xué)位教育，培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理學(xué)師資和學(xué)科帶頭人;社區(qū)護(hù)理院校要發(fā)揮教育學(xué)科優(yōu)勢，建立合格的社區(qū)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)基地，積極開展社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)工作;積極承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過程中的社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)工作，加快社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)速度。加強(qiáng)對社區(qū)護(hù)理人才繼續(xù)教育的研究，為社區(qū)護(hù)理學(xué)教育體系中的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供教育資源。

社區(qū)護(hù)理人才建設(shè)應(yīng)形成“護(hù)理學(xué)院社區(qū)護(hù)理教育-畢業(yè)后教育-社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)”的產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)降摹⑦B貫的社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)模式，從根本上解決我國社區(qū)護(hù)士人才缺乏的難題。

3.2 結(jié)合社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)意向開展崗位培訓(xùn)

3.2.1 課程設(shè)置 目前國內(nèi)多所高等護(hù)理學(xué)院以《社區(qū)護(hù)理學(xué)》為教材開展以臨床護(hù)理教學(xué)為基礎(chǔ)的社區(qū)護(hù)理教學(xué)，該教材內(nèi)容與其他課程內(nèi)容重復(fù)較多［12］，對于社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容沒有明確的界定，全國范圍內(nèi)各高等護(hù)理學(xué)院沒有統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理專業(yè)規(guī)范教材，對社區(qū)護(hù)理教學(xué)內(nèi)容選取沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［13］。根據(jù)社區(qū)護(hù)士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的角色、功能及居民健康需求，同時(shí)根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)課程設(shè)置應(yīng)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本知識、法律法規(guī)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能規(guī)范、基本公共衛(wèi)生服務(wù)(包括慢性病管理、健康教育信息和咨詢、老年人保健、新生兒訪視、婦女保健)、疾病預(yù)防與控制(包括國家免疫規(guī)劃疫苗、傳染病宣傳和咨詢服務(wù)、重性精神疾病隨訪和康復(fù))以及中醫(yī)知識、營養(yǎng)健康、臨終關(guān)懷及心理健康等。根據(jù)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)意向，課程設(shè)置過程中注意理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)并重，理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)時(shí)間比例為

1∶1。

3.2.2 教學(xué)方法 目前北京、上海、廣州、浙江、成都等省市已經(jīng)開展的社區(qū)護(hù)理教學(xué)多以理論教學(xué)為主，實(shí)踐教學(xué)所占比例較小，并且實(shí)踐教學(xué)多以參觀、實(shí)習(xí)等方式為主，缺乏多種多樣的實(shí)踐教學(xué)方式［7］，社區(qū)護(hù)理老師在承擔(dān)社區(qū)護(hù)理教學(xué)前多采用臨床思維模式進(jìn)行教學(xué)，從事社區(qū)護(hù)理教學(xué)后大多未接受正規(guī)的系統(tǒng)培訓(xùn)，思想觀念未發(fā)生根本轉(zhuǎn)變。因此，尚不能根據(jù)社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)制定教學(xué)目標(biāo)、安排課程內(nèi)容及講習(xí)比例等，這是目前制約社區(qū)護(hù)理發(fā)展的一個(gè)重要因素［14］。國內(nèi)多項(xiàng)研究已經(jīng)表明現(xiàn)有的教學(xué)方法已不能滿足社區(qū)護(hù)士需求，教學(xué)效果較差。社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)教學(xué)方法應(yīng)豐富多彩，理論與實(shí)踐相結(jié)合，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)、情景教學(xué)、參觀模擬、案例討論等多種教學(xué)方法亦可強(qiáng)化教學(xué)效果。例如，衛(wèi)生政策法律法規(guī)，基層醫(yī)療、中醫(yī)藥知識，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范等全科醫(yī)學(xué)理論知識可采用理論教學(xué);而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范等可采用實(shí)踐教學(xué)，如情景教學(xué)、案例討論等，并可選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安排參觀模擬等教學(xué)。護(hù)理學(xué)院教授承擔(dān)理論教學(xué)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有規(guī)范崗位培訓(xùn)經(jīng)歷且具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)護(hù)士承擔(dān)實(shí)踐教學(xué)，理論教學(xué)者與實(shí)踐教學(xué)者相互溝通、相互指導(dǎo)有助于更好地開展培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。

3.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容 傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)理教學(xué)只是在臨床護(hù)理教學(xué)的基礎(chǔ)之上，簡單的增設(shè)《社區(qū)護(hù)理學(xué)》課程，其課程內(nèi)容與其他課程重復(fù)較多［12］，給學(xué)習(xí)者造成學(xué)習(xí)內(nèi)容不明確的印象。到目前為止，各大專院校還沒有統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理專業(yè)規(guī)范教材，對內(nèi)容的選取沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更沒有建立統(tǒng)一的知識評價(jià)體系，使得社區(qū)護(hù)理的教學(xué)內(nèi)容處在不確定的狀態(tài)［13］。我國社區(qū)護(hù)理教育多年以來以臨床護(hù)理培訓(xùn)為重點(diǎn)，因而在過去中專及大學(xué)護(hù)理課程不包含社區(qū)護(hù)理方面的知識［15］，因而在校的學(xué)生很少有機(jī)會接受社區(qū)護(hù)理預(yù)防知識的學(xué)習(xí)，參加工作之后盡管有機(jī)會參加一些社區(qū)護(hù)理課程培訓(xùn)，但這些培訓(xùn)多側(cè)重于醫(yī)療方面的知識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心任務(wù)是提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，作為一名社區(qū)護(hù)士，提供基本醫(yī)療服務(wù)是最基本的工作內(nèi)容，社區(qū)護(hù)士在完成準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)就必須掌握基本醫(yī)療技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容需求面廣，涉及基本公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防與控制、基本護(hù)理知識與技能，其中公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康檔案、健康教育信息和咨詢、新生兒訪視、兒童保健管理、孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視、老年人健康指導(dǎo)服務(wù);疾病預(yù)防與控制包括國家免疫規(guī)劃疫苗、傳染病宣傳和咨詢服務(wù)、高危人群指導(dǎo)及高血壓診斷、重性精神疾病隨訪和康復(fù)等， 《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011 年版)》所界定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范涵蓋上述內(nèi)容。故在開展社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)時(shí)可以該規(guī)定為藍(lán)本制定培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)納入中醫(yī)知識、心理健康、營養(yǎng)健康、臨終關(guān)懷、社區(qū)應(yīng)急等知識。

3.3 統(tǒng)籌安排、加大資金投入以提供更廣闊的發(fā)展空間 本研究發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)護(hù)士參加社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)的因素主要是單位培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)名額有限、工作繁忙、經(jīng)費(fèi)等。國內(nèi)很多研究也發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)理工作忙、任務(wù)重、需倒班等原因，家庭、工作、學(xué)習(xí)上的時(shí)間沖突，使護(hù)士不愿占用業(yè)余時(shí)間來學(xué)習(xí)，甚至感到是種負(fù)擔(dān)。有些護(hù)士認(rèn)為即使不進(jìn)行繼續(xù)教育，自己也一樣可以完成醫(yī)囑內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)習(xí)不主動(dòng)、不認(rèn)真。由于崗位培訓(xùn)需要占用時(shí)間、占用人力，導(dǎo)致基層管理者為完成各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理任務(wù)，而忽視此項(xiàng)工作，對繼續(xù)教育支持不夠。高層管理者相對側(cè)重醫(yī)療新技術(shù)開發(fā)、設(shè)備更新及環(huán)境改善等，導(dǎo)致對護(hù)士繼續(xù)教育投入較少。目前崗位培訓(xùn)形式呆板，現(xiàn)今的護(hù)士繼續(xù)教育因受時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等原因的限制，采用統(tǒng)一授課、分組學(xué)習(xí)的方法，缺乏互動(dòng)性，使本身就處于被動(dòng)地位的受教育者的主觀能動(dòng)性更被壓制。因此要提高護(hù)士主動(dòng)教育的積極性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)足夠重視崗位培訓(xùn)的重要性，同時(shí)在培訓(xùn)中引入激勵(lì)及競爭機(jī)制，如通過多種競賽形式，選拔人才，擇優(yōu)進(jìn)修，創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展空間，方可收到良好的效果。

各地衛(wèi)生行政部門，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)投資，統(tǒng)籌安排社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)工作，適應(yīng)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)需求，為社區(qū)護(hù)士提供更多、更廣闊的發(fā)展空間。

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