[摘 要]合理規(guī)劃公立醫(yī)院的功能與任務(wù)，結(jié)構(gòu)與規(guī)模，是建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的前提。確定合理的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方法，關(guān)系到公立醫(yī)院能否回歸公益性，財政、醫(yī)院、患者各方的承受能力，醫(yī)院職工積極性的調(diào)動，醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展等諸多問題。強(qiáng)化政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管責(zé)任，避免市場化、盲目擴(kuò)張、節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，完成公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療保障任務(wù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；規(guī)劃；設(shè)置；財政補(bǔ)助；政策

[中圖分類號]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）12 — 0048 — 02

1 公立醫(yī)院的內(nèi)涵、功能與任務(wù)

國內(nèi)外關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立規(guī)模、數(shù)量研究內(nèi)容較多，因?yàn)槿澜绺鲊膸追N醫(yī)療模式都有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支撐，但由于各國醫(yī)療保障制度的整體運(yùn)行及內(nèi)部分工不一樣，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有各自的運(yùn)轉(zhuǎn)方式，發(fā)揮不同的作用。依據(jù)我國衛(wèi)生改革的政策走向，對公立醫(yī)院提出如下定位思路。

1.1公立醫(yī)院的內(nèi)涵

公立醫(yī)院是指政府及政府部門或高等醫(yī)學(xué)院校經(jīng)政府批準(zhǔn)舉辦的為特定區(qū)域人群解決指定醫(yī)療任務(wù)而設(shè)立的國有醫(yī)院。醫(yī)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、床位數(shù)量、人員編制、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法統(tǒng)一納入政府審批，財產(chǎn)國有，執(zhí)行政府的收費(fèi)及相關(guān)政策，不以營利為目的。如各級衛(wèi)生行政部門、民政部門、醫(yī)學(xué)院校、部隊、農(nóng)場局、生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等舉辦的納入政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的國有醫(yī)院。

1.2公立醫(yī)院的功能與任務(wù)

公立醫(yī)院的功能與任務(wù)主要有：一是承擔(dān)基本醫(yī)療功能。為政府解決特定區(qū)域人群的基本醫(yī)療（二級）與疑難重癥（三級）、傳染性、精神性疾病防治等醫(yī)療工作；二是承擔(dān)相應(yīng)的公共衛(wèi)生工作，如急診急救、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生工作；三是醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研工作。公立醫(yī)院是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的主戰(zhàn)場，不但提供師資，還有實(shí)習(xí)場所，科研工作是大型公立醫(yī)院的強(qiáng)項；四是領(lǐng)導(dǎo)干部保健工作；五是開展扶貧與對口支援工作等。

1.3政府與公立醫(yī)院的責(zé)任

即明確政府與公立醫(yī)院各自的責(zé)任。政府有舉辦公立醫(yī)院、承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)費(fèi)及實(shí)施監(jiān)管的責(zé)任；公立醫(yī)院有承擔(dān)基本醫(yī)療、疑難重癥診治、急診急救、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、科研教學(xué)及穩(wěn)定醫(yī)療市場的責(zé)任。

2 公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)、數(shù)量與規(guī)模

2.1公立醫(yī)院的分級

公立醫(yī)院有國家級、省級、地市級、縣級，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，國家不按醫(yī)院來管理，但作為承擔(dān)基本醫(yī)療任務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)，也應(yīng)該含在公立醫(yī)院中。

2.2公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)的確定

結(jié)構(gòu)初步分三類。分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層防保醫(yī)院；傳染、結(jié)核、精神等法定?？漆t(yī)院；縣、地（市）、省三級政府辦綜合醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院附屬綜合醫(yī)院、部隊、農(nóng)墾、森工、煤炭、建設(shè)兵團(tuán)綜合醫(yī)院。

2.3公立醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模的確定

2.3.1各地應(yīng)該按著區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，對現(xiàn)有公立醫(yī)院的數(shù)量及資源配置情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，分級分類處理，從中理出線索。哪些是必須設(shè)立的，哪些是可設(shè)可不設(shè)的，那些是不應(yīng)設(shè)立的。

2.3.2公立醫(yī)院的數(shù)量規(guī)劃

公立醫(yī)院數(shù)量不能多，要以行政區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)，如鄉(xiāng)衛(wèi)生院以鄉(xiāng)為基數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以街道為基數(shù)，都是一個區(qū)域一個機(jī)構(gòu)，縣、市、省也是這樣。一個功能的公立醫(yī)院一般設(shè)一所可以，較大綜合醫(yī)院最多不應(yīng)超兩所。除此之外的?？茖２≈委熂夹g(shù)，高檔醫(yī)療服務(wù)由社會辦醫(yī)去解決。

2.3.3公立醫(yī)院的規(guī)模確定

公立醫(yī)院的規(guī)模有兩種考慮，一是單家醫(yī)院規(guī)模多大為好，二是每一地區(qū)應(yīng)設(shè)的公立醫(yī)院總規(guī)模。首先在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃下按照轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)區(qū)輻射人口總需求，醫(yī)學(xué)模式、雙向轉(zhuǎn)診等因素考慮總規(guī)模。在公立醫(yī)院的規(guī)模上，一級醫(yī)院建議設(shè)100張床以下，二級醫(yī)院建議設(shè)100至500張床，三級醫(yī)院建議設(shè)500至1500張床比較經(jīng)濟(jì)，每個檔次與醫(yī)院所處的地域行政級別有關(guān)，在數(shù)量上，結(jié)構(gòu)上也都有相應(yīng)的研究。醫(yī)院的規(guī)模與社會醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)保的政策相關(guān)性非常強(qiáng)。在影響醫(yī)院診療環(huán)境及就診數(shù)量相對穩(wěn)定的情況下，三級醫(yī)院，按日均門診量3000人，日收治住院150人，平均住院9天計算，需要1350張床。平均住院天數(shù)11天，需要1650張床。一旦實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診與分級醫(yī)療，一、二級醫(yī)院的門診量與床位使用率都會上升，三級醫(yī)院床位設(shè)置自然會下降，但要提高一、二級醫(yī)院的診療與服務(wù)水平，醫(yī)保新農(nóng)合都要實(shí)行聯(lián)動控制，可以分段計算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保制度在報銷范圍、額度、比例等方面也要做出有利于分級醫(yī)療和降低醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制調(diào)整。從上述數(shù)字可以看出，在一個三級醫(yī)院，1500張床的情況下，如果平均住院床日縮短兩天，可相當(dāng)于增加300張床的收治能力，而且不會增加固定成本，相當(dāng)于建一個5000平米大樓帶來的效益，否則，財政投入這棟樓的支出就會被增加兩天的住院成本低消。

3 公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策建議

公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助是個復(fù)雜問題，首先應(yīng)該確定哪些成本應(yīng)該列入補(bǔ)助范圍，然后才是以什么方式進(jìn)行補(bǔ)助。而這又涉及到至少三個部門，即衛(wèi)生部門管業(yè)務(wù)，要求公立醫(yī)院完成政府規(guī)定的責(zé)任，經(jīng)費(fèi)是與業(yè)務(wù)相對應(yīng)的。財政部門根據(jù)衛(wèi)生部門的規(guī)劃核定醫(yī)院合理的支出。醫(yī)保部門審核病種費(fèi)用額，按病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與個人、醫(yī)院承擔(dān)情況核定撥付醫(yī)院墊付費(fèi)用。

3.1公立醫(yī)院的經(jīng)營成本如何確定

醫(yī)院的經(jīng)營成本是醫(yī)院運(yùn)營過程產(chǎn)生的人力、物力消耗。醫(yī)院的基本建設(shè)要達(dá)到什么樣的規(guī)模，才算盡到了政府的責(zé)任？設(shè)備購置要到什么程度，才算是滿足了老百姓最基本的醫(yī)療服務(wù)需求？〔1〕公立醫(yī)院的支出包括基本建設(shè)與設(shè)備購置支出，人員工資及福利費(fèi)支出、藥品與材料消耗支出、水電取暖消耗支出、差旅費(fèi)支出等。還包括重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和科研項目支出、人力資源培訓(xùn)支出、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)支出、離退休人員費(fèi)用等。而醫(yī)院的上述支出，在制定收費(fèi)政策時前一部分會考慮到醫(yī)療項目上或病種成本上，而后一部分基本沒有考慮到補(bǔ)償范圍中，醫(yī)院的基本支出都應(yīng)該得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。只有如此，醫(yī)院才能不斷進(jìn)行簡單再生產(chǎn)。同時，要加強(qiáng)對公立醫(yī)院支出的監(jiān)管，增強(qiáng)資金使用環(huán)節(jié)的規(guī)范透明，規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理，財務(wù)會計核算，強(qiáng)化政府有關(guān)部門和社會力量的監(jiān)管作用，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，提高財政資金的效率發(fā)揮積極作用。

3.2公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道

醫(yī)院是特殊的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，醫(yī)院的預(yù)算內(nèi)項目成本應(yīng)該得到合理的補(bǔ)償。公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道主要有三個，在國家推行全民醫(yī)保的政策下，95%以上的民眾參加了醫(yī)療保險。一是醫(yī)保部門按病種費(fèi)用補(bǔ)償給醫(yī)院；二是財政部門按一定方式對醫(yī)院的補(bǔ)助；三是患者自付醫(yī)療費(fèi)部分。醫(yī)保病種費(fèi)用是根據(jù)臨床路經(jīng)設(shè)計，按項目數(shù)量與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而確定，醫(yī)保病種費(fèi)用本身就是對臨床路徑各項目收費(fèi)總額的打折，而醫(yī)療服務(wù)價格考慮對民眾醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，醫(yī)療服務(wù)價格長期以來背離基礎(chǔ)價值，應(yīng)該解決價格扭曲問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的補(bǔ)償。病種費(fèi)用與病種成本的差，項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與項目成本的差，都是計算財政補(bǔ)貼的依據(jù)。醫(yī)改要取得成功，加大財政經(jīng)費(fèi)投入力度是關(guān)鍵。保障公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，取消不合理、不合法的業(yè)務(wù)收入，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革后的經(jīng)常性收支差額采取內(nèi)部消化、醫(yī)保資金補(bǔ)償、財政補(bǔ)助等多渠道補(bǔ)償?shù)霓k法，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償方式

在國際上對公立醫(yī)院有單一財政補(bǔ)償方式，國家財政全額承擔(dān)費(fèi)用，有財政與醫(yī)保雙重補(bǔ)償方式，雖然各國的具體情況不同，但也有很多借鑒之處。對國內(nèi)公立醫(yī)院的補(bǔ)償范圍在國家醫(yī)改政策中有明確闡述，多項研究成果也基本圍繞這一范圍有所創(chuàng)新。在方式上，改變過去按人頭與床位對公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式，采取按業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、與醫(yī)療資源利用效率相結(jié)合的方式進(jìn)行補(bǔ)助。要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，必須拓寬補(bǔ)償渠道，加強(qiáng)制度監(jiān)管，提高運(yùn)營效率，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的社會的目標(biāo)。公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要包括政府投入，醫(yī)保支付和患者支付三部分。在當(dāng)前仍以按項目付費(fèi)為主的情況下，后兩者的合理性很大程度上取決于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格體系的理順〔2〕。從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單存補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或補(bǔ)助參保者。恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)該是“補(bǔ)供方和補(bǔ)需方并重”，補(bǔ)助公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者提供公益性的、優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù)，補(bǔ)患者就是通過建立全體居民的基本醫(yī)療保險，政府為弱勢群體買單，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療籌資公平〔2〕。

4 公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的計算

4.1計算醫(yī)療項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療項目成本的差

國家對公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)采取的是低于成本的收費(fèi)政策。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)F=收費(fèi)成本P-公益補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)D，假如門診量為Q1，每門診人次平均公益補(bǔ)償額為ΣD1=每門診人次消耗醫(yī)療成本ΣP1-每門診人次收費(fèi)額ΣF1，計算期門診部分公益補(bǔ)償額為ΣQ1D1。住院人次為Q2，住院費(fèi)按病種計算，病種費(fèi)用是按臨床路徑與醫(yī)療項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、項目數(shù)量計算的結(jié)果，而醫(yī)保部門在計算病種費(fèi)用時又將計算結(jié)果打折i%。每一住院患者平均公益補(bǔ)償額為D2=每住院人次消耗醫(yī)療成本ΣP2-每住院人次收費(fèi)額ΣF2，住院公益補(bǔ)償額ΣQ2D2=住院患者醫(yī)療成本ΣQ2P2-醫(yī)保撥付額ΣQ2F2（1-i%）。計算期內(nèi)醫(yī)院消耗醫(yī)療成本與醫(yī)保撥付額及門診患者支付額的差為ΣQ1D1+ΣQ2D2。這部分收消差是計算財政補(bǔ)助的主要部分。為了計算簡略，財政應(yīng)按年度計算每個醫(yī)院每門診人次平均收消差、每住院人次平均收消差，因?yàn)獒t(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)幾年調(diào)整一次，成本每年上漲幅度較大。

4.2承擔(dān)的醫(yī)療救助費(fèi)用與公共衛(wèi)生成本

急診急救無主患者發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用。沒有參保的困難患者及其他患者發(fā)生的不可避免的醫(yī)藥欠費(fèi)。公共衛(wèi)生及突發(fā)事件處理所發(fā)生的成本部分。前兩種情況發(fā)生的費(fèi)用，經(jīng)有關(guān)部門送達(dá)人員簽字，醫(yī)院內(nèi)部手續(xù)完善，財政、民政部門應(yīng)按實(shí)際發(fā)生額核撥。后一種情況，經(jīng)醫(yī)院申報、衛(wèi)生部門核實(shí)、財政審核后按成本撥付。

4.3公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展建設(shè)支出

如果對公立醫(yī)院監(jiān)管到位，醫(yī)院遵守醫(yī)療收費(fèi)政策，不采取過渡醫(yī)療增加收入，公立醫(yī)院的資本從理論上計算是不能增值的。政府應(yīng)該以滿足社會需求為導(dǎo)向，對公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備機(jī)型統(tǒng)籌規(guī)劃，并根據(jù)不同公立醫(yī)院的規(guī)模，已有硬件設(shè)施的配置情況和服務(wù)能力與運(yùn)營效率，結(jié)合一線醫(yī)務(wù)人員的需求，對各類公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置等資本性支出活動進(jìn)行補(bǔ)償?！?〕同時，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和科研項目經(jīng)費(fèi)，人力資源培養(yǎng)與引進(jìn)成本等也需財政根據(jù)醫(yī)院規(guī)劃與發(fā)展效果投入。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕吳鳳清.公立醫(yī)院補(bǔ)償仍無定論〔J〕.中國醫(yī)院院長，2011 ，（09）：28-29.

〔2〕陳文玲，易利華.2011年中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告〔M〕.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：49.

〔3〕劉建，萬許兵.我國公立醫(yī)院政府補(bǔ)償機(jī)制研究〔J〕.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，（09）：31-33.

〔責(zé)任編輯：陳玉榮〕