兩種經(jīng)鼻通氣方式在肺透明膜病早產(chǎn)兒拔管后運用的臨床效果

黃曉睿 周文姬 高薇薇 肖苑紅 劉妙玲

早產(chǎn)兒肺透明膜病(HMD)占早產(chǎn)兒死亡原因的50% ～70%［1］，在救治HMD 過程中保持呼吸道通暢和血氧飽和度至關(guān)重要，有創(chuàng)的機(jī)械通氣(CMV)曾是HMD 通氣治療的唯一選擇。然而考慮到機(jī)械通氣引發(fā)的并發(fā)癥，以及其護(hù)理的困難，改變單一依靠機(jī)械通氣的臨床思路才在近期治療HMD 中得到實踐。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療(nCPAP)能提高早產(chǎn)兒氣管插管拔管，即撤除有創(chuàng)機(jī)械通氣的成功率，但nCPAP 易造成鼻損傷［2］。雖然這種鼻損傷可以通過停止使用nCPAP 而恢復(fù)，但是仍然有很大幾率造成鼻部永久的皮膚缺損以及長期的功能后遺癥［3］。

經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHFNC)是最新通過臨床應(yīng)用正逐步被認(rèn)可的通氣支持方法，它通過比nCPAP 更小的鼻導(dǎo)管，為患者提供一定流量(＞1 L/min)和一定濃度的氧氣。HHFNC 鼻導(dǎo)管的鼻部叉管長度一般＜1 cm，且管徑至末端逐漸變細(xì)，鼻導(dǎo)管置于鼻腔中不會造成壓痕，同時HHFNC 也能為嬰兒的上呼吸道提供一定的正壓［2］。

本研究為隨機(jī)對照試驗，旨在通過觀察HHFNC 和nCPAP 在HMD 早產(chǎn)兒氣管插管拔管后，即撤除有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后的治療過程，從而比較兩種通氣治療方法的優(yōu)缺點，以方便臨床實踐參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過方便取樣，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2012 年3 月～2013年5 月在本院新生兒科住院的HMD 早產(chǎn)兒100 例。所有參與研究的患兒家屬均簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。研究對象被隨機(jī)分為HHFNC 組50 例，nCPAP 組50 例。研究中由于符合排除標(biāo)準(zhǔn)排除研究對象18 例，最終研究對象為82 例，其中HHFNC組42 例。nCPAP 組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X 線檢查及醫(yī)生判斷符合HMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;②孕周≤32 w;③常規(guī)使用氨茶堿，留置胃管;④需要氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，上機(jī)后根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度(Transcutaneous Oxygen Saturation，TcSaO2)和血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持患兒TcSaO288% ～92%。當(dāng)平均氣道壓＜8 cm H2O，F(xiàn)iO2＜0.4 時拔除氣管插管，改HHFNC 或nCPAP通氣。排除標(biāo)準(zhǔn):①上呼吸道阻塞;②氣道畸形;③心血管疾病;④死亡或放棄治療。HHFNC 組與nCPAP 組患兒一般臨床資料比較兩組胎齡、出生體重、性別、出生方式、拔管前有創(chuàng)機(jī)械通氣時間以及拔管前使用肺表面活性物質(zhì)(PS)的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05)，見表1。

表1 HHFNC 組與nCPAP 組患兒一般臨床資料比較

1.2 通氣設(shè)備

①HHFNC 裝置:使用RT329 高流量濕化氧療系統(tǒng)(Optiflow(tm));②nCPAP 裝置:Bubble CPAP。

1.3 研究方法

1.3.1 HHFNC 組治療方法 根據(jù)醫(yī)囑，初始參數(shù)設(shè)置為Flow 2 ～8 L/m，F(xiàn)iO20.21 ～0.40。持續(xù)監(jiān)測患兒心率、呼吸、血壓、TcSaO2、血氣分析、胸片等。根據(jù)患兒臨床情況和血氣分析結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整通氣參數(shù)，以維持PaO2在60 ～80 mmHg，PaCO2在40 ～50mmHg，Tc-SaO2在88% ～92%。HHFNC 通氣下，當(dāng)參數(shù)降至Flow ＜2 L/m，F(xiàn)iO2＜0.3 時，遵醫(yī)囑予撤除HHFNC。

1.3.2 nCPAP 組治療方法 根據(jù)醫(yī)囑，初始壓力設(shè)置為6 cm H2O，吸入氧濃度(FiO2)0.3，維持FiO20.2 ～0.4，呼氣末氣道正壓(Positive End - Expiratory Pressure，PEEP)4 ～8 cm H2O，TcSaO288% ～92%。nCPAP 通氣下，當(dāng)FiO2＜0.3，PEEP ＜4 cm H2O 時，遵醫(yī)囑撤除nCPAP。

1.3.3 結(jié)果指標(biāo) ①HHFNC 或nCPAP 通氣治療7 天內(nèi)的通氣失敗率和重插管率。通氣失敗指標(biāo):呼吸暫停(呼吸暫停＞20 s)，6 小時內(nèi)超過6 次或1 次需要間歇性正壓通氣;酸中毒，PaCO2＞66 mm-Hg［2］;滿足以上任一條件則考慮為通氣失敗。通氣失敗后患兒是否需要重插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣取決于醫(yī)療小組的判斷與決定。②鼻損傷率:HHFNC 或nCPAP 通氣治療的過程中出現(xiàn)鼻部皮膚或黏膜的完整性受損即考慮為鼻損傷。③通氣治療時間:從開始使用到撤除HHFNC 或nCPAP 的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。使用卡方檢驗分析兩組通氣方式的鼻損傷率和7 天內(nèi)重插管率;使用t 檢驗分析兩組的通氣治療時間。

2 結(jié)果

2.1 HHFNC 組與nCPAP 組通氣治療結(jié)果比較

兩組在拔管后7 天內(nèi)的通氣失敗率和重插管率，以及在通氣治療時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05);HHFNC 組的鼻損傷發(fā)生率明顯低于nCPAP 組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.01)，見表2。

表2 HHFNC 組與nCPAP 組通氣治療結(jié)果比較 n(%)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在HMD 早產(chǎn)兒氣管插管拔管后的通氣治療中，HHFNC 與nCPAP 的通氣治療時間、7 天內(nèi)通氣失敗率和重插管率沒有明顯差異，但使用HHFNC 的鼻損傷發(fā)生率明顯低于nCPAP。該結(jié)果與COLLING 等［2］的研究結(jié)果一致。COLLING 等［2］也研究發(fā)現(xiàn)HHFNC 與nCPAP 在拔管后7 天內(nèi)的通氣失敗率(p =0.48)和重插管率(p=0.61)無明顯差異，同時HHFNC 組的鼻損傷情況明顯好于nCPAP 組(p ＜0.01)。MAHMOUD 等［5］通過系統(tǒng)回顧也發(fā)現(xiàn)使用HHFNC 與nCPAP 在通氣失敗率上是沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異的，而且對于早期應(yīng)用HHFNC 或nCPAP 進(jìn)行早產(chǎn)兒通氣治療，HHFNC 的撤機(jī)率甚至要高于nCPAP。

胎齡小，肺泡Ⅱ型細(xì)胞不足，導(dǎo)致PS 缺乏是早產(chǎn)兒肺透明膜病變的器質(zhì)性病因，應(yīng)用外源性PS(固爾蘇)與產(chǎn)前皮質(zhì)激素療法一起，大大改善了早產(chǎn)兒的存活率和預(yù)后［6］，但HMD 患兒的呼吸功能仍處于早產(chǎn)階段，臨床治療過程需要保證充分的氧流量以及必須的血氧飽和度來支持呼吸循環(huán)的需要，這決定了HMD 通氣護(hù)理治療的重點是保證氧的有效供給。以往的自經(jīng)口腔氣管插管下的同步間歇指令通氣(SIMV)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療HMD 在實踐中會造成無效的氣體交換、氣體潴留、不規(guī)則的動脈血壓和腦血流波動以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和慢性肺疾病等諸多并發(fā)癥［7］。并發(fā)癥的頻發(fā)促使臨床在HMD 通氣治療上尋找更趨合理的方法。nCPAP 和HHFNC 均是臨床探索的新通氣治療方法。nCPAP 避免了氣管插管的侵入性操作，能有效減少護(hù)理并發(fā)癥［8］;但nCPAP 注重理論上的給氧量，即用適形患兒鼻孔大小的鼻塞，通過口唇封閉來防止氣漏和形成適度的氣道壓力，從而增加了鼻部損傷的風(fēng)險［9］，容易造成鼻黏膜及鼻中隔組織的損傷和壞死。同時nCPAP 不同程度的人為干預(yù)了患兒的自主呼吸，容易造成患兒煩躁不適。而HHFNC 鼻導(dǎo)管的鼻部叉管長度一般＜1 cm，且管徑至末端逐漸變細(xì)，鼻導(dǎo)管置于鼻腔中不會造成壓痕，因此其造成患兒鼻損傷的風(fēng)險較小，不適感也較低［2］。HHFNC 除了能提供一定濃度和流量的氧氣外，還能將氣體進(jìn)行加溫濕化，防止氣道黏膜纖毛受損，還可提供一定的氣道正壓、改善黏膜灌注并刺激呼吸中樞［10］。其設(shè)備也操作簡便，只需調(diào)整流量和氧濃度兩項指標(biāo)［11］。LOCKE 等［12］認(rèn)為，當(dāng)HHFNC 流量＞2 L/min 時，其能為患兒氣道提供與CPAP 相當(dāng)?shù)恼詳U(kuò)張壓力。SREENAN 等［13］甚至檢測出當(dāng)HHFNC 流量為2.5 L/min 時，其能為患兒氣道提供相當(dāng)6 cmH2O 的持續(xù)正壓。HHFNC 在護(hù)理時可以及時根據(jù)患兒的病情反應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)給氧的濕度，減少正壓通氣對氣道的刺激，提高患兒在正壓通氣治療過程中的自我順應(yīng)能力。

本研究發(fā)現(xiàn)使用HHFNC 與使用nCPAP 相比，明顯能減少患兒鼻損傷的發(fā)生率。COLLING 等［2］認(rèn)為，早產(chǎn)兒鼻黏膜損傷可能導(dǎo)致無法解釋的敗血癥。在澳大利亞，每例院感的治療花費約為10 000 美元，同時還會延長平均約5.2 天的住院天數(shù)［2］。院感對早產(chǎn)兒及其家庭，以及醫(yī)療系統(tǒng)均是重大的負(fù)擔(dān)，因此保護(hù)早產(chǎn)兒皮膚完整性，防治鼻損傷是每個醫(yī)護(hù)人員在實施通氣治療時的重要責(zé)任。本研究證明了使用HHFNC 的安全性，為以后的臨床決策與護(hù)理觀察提供了參考。

4 小結(jié)

本研究運用隨機(jī)對照試驗，對82 例HMD 早產(chǎn)兒在氣管插管拔管后運用HHFNC 和nCPAP 通氣治療進(jìn)行了觀察與比較，發(fā)現(xiàn)HHFNC 在HMD 早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣撤除后的運用效果與nCPAP 無明顯差異，而且HHFNC 與nCPAP 相比對鼻部皮膚損傷更小，更加安全。

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