彭 森 林建勤 程偉光 周德明 王 廣 盧小華

下肢靜脈疾病是臨床工作中的常見(jiàn)病和多發(fā)病。下肢靜脈順行性造影是下肢靜脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常規(guī)單純束扎法進(jìn)行順行造影，出現(xiàn)靜脈顯影不良的問(wèn)題較多，影響對(duì)下肢靜脈疾病的診斷。文獻(xiàn)報(bào)道了多種不同的改良方法以提高下肢靜脈造影的成功率［1－3］，但顯示率還是較低。筆者于2006年6月～2010年8月間綜合應(yīng)用多種改良法進(jìn)行下肢靜脈造影，取得了較好的造影效果。本組分析了常規(guī)法下肢靜脈造影顯影不良的原因，并對(duì)常規(guī)法與改良法的造影結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 常規(guī)法靜脈造影

收集2006年6月～2010年8月間常規(guī)法下肢靜脈造影71例(共79側(cè)患肢)。其中男33例，年齡21～82歲，平均(49.6±8.3)歲;女38例，年齡26～84歲，平均(56.5±7.6)歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的下肢淺靜脈曲張，并慢性患肢腫脹、疼痛、皮膚潰瘍、小腿下段濕疹、色素沉著、功能障礙等。常規(guī)法造影在碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性后，采用止血帶束扎患肢踝部，穿刺足背淺靜脈，進(jìn)針?lè)较虺蜃沲追较?，推?50碘海醇35 ml。在造影機(jī)上跟蹤靜脈血管并分段拍攝靜脈圖像。囑患者作Vasalva's動(dòng)作觀察大隱靜脈及股、腘靜脈瓣膜功能。

1.2 綜合改良法下肢靜脈造影

2010年8月～2013年2月間接受綜合改良法下肢靜脈造影患者47例(共50側(cè)患肢)。其中男21例，年齡23～79歲，平均(50.2±6.8)歲;女 26例，年齡 27～83歲，平均(57.3±6.2)歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)與常規(guī)法造影檢查的一致。造影方法:患者在碘過(guò)敏試驗(yàn)確定為陰性后，患者采用頭高足低位30°，止血帶結(jié)扎在踝上和大腿部，淺靜脈曲張時(shí)使用血壓計(jì)袖帶壓迫曲張靜脈。由足背內(nèi)側(cè)靜脈進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较虺蜃阒悍较?。隨即靜脈注射370碘化醇35 ml，在透視下分段拍攝下肢靜脈血管圖像。在深靜脈系顯影不佳時(shí)可采用患者先保持頭高足低60°，然后機(jī)器迅速放至病人平臥，或必要時(shí)操作者用手?jǐn)D壓患者小腿腓腸肌協(xié)助顯影。囑患者作Vasalva's動(dòng)作觀察大隱靜脈及股、腘靜脈瓣膜功能。

1.3 造影質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)

觀察下肢深靜脈各段分支的顯影情況及靜脈瓣顯示情況，將造影圖像質(zhì)量分為三級(jí):①顯影優(yōu)良:深靜脈各級(jí)分支顯示良好，造影劑充盈均勻，靜脈瓣顯示良好。②顯影滿意:深靜脈各級(jí)分支可顯示，造影劑充盈輕度不均勻，靜脈瓣顯示模糊。③顯影不滿意:深靜脈各級(jí)分支顯示較差，造影劑充盈不均勻，靜脈瓣顯示不清。

1.4 造影結(jié)果的評(píng)價(jià)

所有造影結(jié)果由兩位副主任醫(yī)師采用雙盲法評(píng)價(jià)，以確定造影圖像質(zhì)量等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包，對(duì)隨機(jī)分組資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)法下肢靜脈造影中，79側(cè)患肢順行性下肢靜脈造影檢查(APG)下肢深靜脈滿意顯影48側(cè)，深靜脈顯影滿意率60.76%。深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影30側(cè)，深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影比例37.97%。

2.2 綜合改良法下肢靜脈造影中，50側(cè)患肢靜脈順行造影(APG)檢查顯示正常5例，異常45例。綜合改良組中深靜脈滿意顯影43側(cè)，滿意率86%;通過(guò)卡方檢驗(yàn)，綜合改良法與常規(guī)法深靜脈顯示滿意率差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2=9.3877，p＜0.05。深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影32側(cè)，深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影比例64%;卡方檢驗(yàn)，綜合改良法與常規(guī)法的深靜脈優(yōu)質(zhì)顯影率差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2=8.3083，p＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 綜合改良法與常規(guī)法下肢深靜脈造影結(jié)果統(tǒng)計(jì)表 (側(cè))

3 討論

3.1 常規(guī)法下肢靜脈造影顯影不良原因分析

3.1.1 在血管造影中，靶血管及其病變的顯示與血管內(nèi)對(duì)比劑碘濃度呈正相關(guān)。許少睿，陳國(guó)平等［1－3］報(bào)道按1:1稀釋對(duì)比劑后，下肢靜脈顯影不良比例升高。理想的對(duì)比劑為高濃度非離子型對(duì)比劑，副作用少，但價(jià)格昂貴［4－5］。因此，在經(jīng)濟(jì)狀況許可的情況下，建議使用非離子型對(duì)比劑。在本組病例中均采用350碘海醇，造影劑副作用少，顯影效果滿意。

3.1.2 攝影條件是保證血管成像質(zhì)量的重要因素之一。曝光不足或曝光過(guò)度均不能獲得較滿意的圖像。在本組病例中發(fā)現(xiàn)，大腿與小腿在同一視野內(nèi)曝光時(shí)，因大腿和小腿組織厚度差別，當(dāng)大腿部分曝光適當(dāng)時(shí)，小腿部分則曝光過(guò)度;當(dāng)小腿曝光滿意時(shí)，大腿部分則曝光不足。因此，本研究在攝取圖像時(shí)，盡量將大腿與小腿分開(kāi)曝光，以獲得滿意的圖像質(zhì)量。葉素貞等報(bào)道利用DR攝影系統(tǒng)的雙能量減影技術(shù)可以有效提高照片質(zhì)量［6］。因此有條件的醫(yī)院也可使用雙能量減影技術(shù)。

3.1.3 對(duì)比劑流速對(duì)下肢靜脈顯影的影響。對(duì)比劑流速低于血流速度時(shí)，對(duì)比劑被血液稀釋?zhuān)霈F(xiàn)下肢靜脈血管成像顯影不良的情況。當(dāng)靜脈管腔較大時(shí)，對(duì)比劑的層流現(xiàn)象使血管顯影不完整，特別是股靜脈等深靜脈，容易發(fā)生誤診和漏診［1］。因此保持適當(dāng)?shù)膶?duì)比劑流速是造影成功的重要一環(huán)。

3.1.4 穿刺部位對(duì)下肢靜脈顯影的影響。順行下肢靜脈造影是讓對(duì)比劑通過(guò)靜脈血的自然回流來(lái)顯示靜脈血管。常規(guī)法穿刺足背淺靜脈推注對(duì)比劑能較滿意顯示下肢靜脈。穿刺部位在內(nèi)外踝部淺靜脈時(shí)，大隱靜脈、小隱靜脈顯示較好，而小腿深靜脈及大腿深靜脈則顯影較差。此時(shí)，可以通過(guò)體外壓迫穿刺淺靜脈近端，對(duì)比劑經(jīng)足背靜脈網(wǎng)或穿靜脈回流進(jìn)入小腿深靜脈，讓下肢深靜脈顯影。

3.1.5 嚴(yán)重下肢靜脈曲張對(duì)下肢靜脈造影的影響。在常規(guī)組病例中，下肢靜脈曲張病例為19側(cè)，曲張的靜脈叢形成一個(gè)巨大的“血池”。使對(duì)比劑被曲張靜脈叢內(nèi)的血液所稀釋?zhuān)沟昧飨蚬缮铎o脈、髂靜脈的對(duì)比劑減少，從而造成顯影不良(見(jiàn)圖1)。

3.1.6 DSA作為一種有創(chuàng)檢查，目前診斷下肢深靜脈疾病為“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于造影過(guò)程中損傷血管壁易形成新的血栓，對(duì)比劑使用量大，檢查總體費(fèi)用高［10］，作為基層醫(yī)院對(duì)疾病診斷初步階段，采用改良法下肢靜脈造影具有簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 綜合改良法下肢靜脈造影

3.2.1 穿刺點(diǎn)與進(jìn)針?lè)较虻母倪M(jìn)。本研究中改良組病例靜脈造影全部采用足背內(nèi)側(cè)靜脈穿刺，進(jìn)針?lè)较蛳蜃阒?。此方法是為了使?duì)比劑充盈足底外側(cè)和足底中部靜脈，從而使對(duì)比劑快速引流入深靜脈系統(tǒng)［1］。

3.2.2 止血帶結(jié)扎部位的改良。常規(guī)法是在足踝上方結(jié)扎止血帶以限制對(duì)比劑進(jìn)入淺靜脈，但臨床工作中對(duì)比劑滯留淺靜脈的情況并不少見(jiàn)，是深靜脈顯影不良的原因之一。因此改良法采用足踝束扎止血帶的同時(shí)，在大腿部結(jié)扎止血帶，以保證對(duì)比劑進(jìn)入深靜脈，獲得良好顯影［3］。

3.2.3 下肢靜脈曲張的血壓計(jì)袖帶加壓壓迫的使用。血壓計(jì)袖帶壓迫曲張靜脈血管，減少了曲張靜脈內(nèi)對(duì)比劑的進(jìn)入。保證的上段深靜脈的顯影?？赡艿脑?yàn)?血壓計(jì)臂帶壓迫曲張靜脈，使曲張靜脈淺靜脈受壓閉鎖，從而曲張血管床容積明顯縮小，進(jìn)入深靜脈的對(duì)比劑不能逆流進(jìn)入淺靜脈或只有少量進(jìn)入曲張靜脈叢，最終深靜脈內(nèi)的對(duì)比劑有效量和濃度增高，深靜脈得以顯示，其圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于單純束扎法［2］［7－8］。在改良法病例組中下肢靜脈曲張病例 14 側(cè)，通過(guò)血壓計(jì)袖帶壓迫，有10側(cè)深靜脈得以顯示。

3.2.4 在深靜脈系顯影不佳時(shí)，選擇讓患者保持頭高足低60°，然后將檢查床快速放平至病人平臥或操作者用手?jǐn)D壓患者小腿腓腸肌，目的在于克服地心引力所致的靜脈壓力和增加動(dòng)力源，增加腓腸肌泵的收縮力來(lái)加快下肢深靜脈的血液回流，使深靜脈中對(duì)比劑充盈度增加，從而避免臨床上往往為了增加深靜脈的顯影，而采用增加對(duì)比劑用量，造成因?qū)Ρ葎┐碳ひ鸬奶弁春投拘苑磻?yīng)等副作用的發(fā)生［3］［5］［9］。在本改良組中，有3側(cè)患肢在深靜脈顯影不良時(shí)，通過(guò)此改良技術(shù)使深靜脈得以顯示(見(jiàn)圖2)。

圖1 下肢靜脈曲張患者，采用傳統(tǒng)順行下肢靜脈造影法檢查，示深靜脈顯示欠滿意

圖2 下肢靜脈曲張患者，采用綜合改良法下肢靜脈造影，示深靜脈顯示良好

本組病例綜合了文獻(xiàn)上報(bào)道的多種下肢深靜脈造影改良方法，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況綜合采用多種改良方法，使得下肢深靜脈造影的成功率得到了提高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示綜合改良法深靜脈顯影滿意率和優(yōu)質(zhì)率均高于常規(guī)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)順行下肢靜脈造影術(shù)方法相比，綜合改良后的下肢靜脈造影術(shù)，其診斷效果顯著，實(shí)用性強(qiáng)，值得在放射醫(yī)技操作技能中借鑒推廣，使該項(xiàng)操作更趨向合理、完善與實(shí)用。

［1］許少睿，沈 明，何 旭.下肢靜脈曲張患者行深靜脈造影方法的改良［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22:1938－1941.

［2］Mantoni M，Larsen L，Lund JO，et al.Evaluation of chronic venous disease in the lower limbs:comparison of five diagnostic methods［J］.Br J Radiol，2002，75:578 － 583.

［3］陳國(guó)平，顧建平，何 旭.改良法與傳統(tǒng)法下肢靜脈造影術(shù)的對(duì)照研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17:7 －10.

［4］Sharafuddin MJ，Sun S，Hoballah JJ，et al.Endovascular management of venous thrombotic and occlusive disease of the lower extremities［J］.JVIR，2003，14:405 － 423.

［5］丁海嶺，王敏杰，潘 軍.下肢靜脈造影改進(jìn)方法的應(yīng)用與探討［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12:3395－3396.

［6］葉素貞，李漢文，林建華，等.DR系統(tǒng)雙能量數(shù)字減影技術(shù)在下肢靜脈造影中的應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25(11):1276－1278.

［7］馮憲國(guó).下肢順行性靜脈造影對(duì)靜脈疾病的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7(4):311－312.

［8］孫 巖，何玉祥，張十一，等.下肢靜脈造影在下肢靜脈疾病診治過(guò)程中的臨床意義［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(5):752－754.

［9］曾 宏，施 森，鐘 武，等.深靜脈順行造影對(duì)下肢慢性靜脈功能不全診斷的臨床評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(3):328－331.

［10］蔡銀連.16排螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈疾病的價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(2):50－52.