魏建國 袁曉露 孫愛靜

血管球瘤(glomus tumor，GT)是一種由類似正常血管球變異的平滑肌細(xì)胞所組成的間葉性腫瘤［1］。任何年齡均可發(fā)病，大部分GT發(fā)生于四肢末端的動(dòng)靜脈吻合支，最好發(fā)的部位是手指的甲床下，也可見于手掌、腕部、前臂和足的皮下或淺表軟組織內(nèi)。但發(fā)生于氣管的GT極其罕見［2］。本文報(bào)道6例發(fā)生于氣管的GT，并結(jié)合相關(guān)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步分析其臨床病理特征及診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)。

資料與方法

收集浙江省紹興市人民醫(yī)院2008年1月～2012年3月病理科診斷的2例GT，和湖北省孝感市中心醫(yī)院2007年1月～2011年5月病理科診斷的4例GT。其中男性4例，女性2例，患者年齡38～47歲，平均年齡43歲，臨床上均以反復(fù)咳嗽、咳痰、痰中帶血或者反復(fù)發(fā)作性喘息等呼吸系統(tǒng)疾病癥狀入院，查體:其中5例出現(xiàn)口唇輕度發(fā)紺，4例吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間出現(xiàn)吸氣困難的三凹征，2例有哮鳴音。病程從10天到3年不等。

手術(shù)切除標(biāo)本均用10%中性甲醛液固定，脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，行常規(guī)HE染色，光鏡下觀察并行免疫組化標(biāo)記檢測(cè)(EnVision法)，即用型單克隆抗體波形蛋白(vimentin)、平滑肌特異性肌動(dòng)蛋白(SMA)、廣譜角蛋白(CKpan)、上皮膜抗原(EMA)、P63、突觸素(Syn)、嗜鉻素(CgA)、結(jié)蛋白(demin)、CD34、S －100、CD117、HMB －45、actin等試劑均購自福州邁新公司。

結(jié) 果

6例GT的鏡下形態(tài)大致相同，腫瘤邊界清楚，無包膜，主要位于氣管黏膜下(圖1)，部分氣管黏膜纖維柱狀上皮鱗狀上皮化生，腫瘤內(nèi)有許多擴(kuò)張的薄壁血管，腫瘤細(xì)胞圍繞血管成片分布，瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，大小相對(duì)一致，胞質(zhì)淡染嗜酸性或者透亮，核仁不明顯(圖2)，部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀彌漫性生長(圖3)，部分區(qū)域瘤細(xì)胞在玻璃樣變的纖維性間質(zhì)中呈器官性結(jié)構(gòu)方式浸潤性生長(圖4)，6例病例鏡下均未見明確核分裂象及壞死。免疫組織化學(xué):6例腫瘤細(xì)胞 Vimentin、SMA(圖5)均陽性;CD34血管(圖 6)陽性，CK、EMA、P63、Syn、CgA、S － 100、CD117、HMB －45、Desmin、actin均陰性。病理診斷均為氣管血管球瘤。

討 論

GT由正常血管球小體中修飾的平滑肌細(xì)胞非常類似的細(xì)胞構(gòu)成的間葉性腫瘤，血管球細(xì)胞由Rouget在1873年首先報(bào)道，是位于球狀動(dòng)靜脈吻合管壁周圍的一種變異的平滑肌細(xì)胞，分布于全身各處，以甲床、指(趾)側(cè)面和手掌最多見，也可發(fā)生在尾骨前［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 GT少見，占軟組織腫瘤的不到2%，最常好發(fā)于手指的甲床下、腕和足，發(fā)生在身體其它部位者少見，而發(fā)生于氣管者更加罕見［4］。中文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞為氣管和血管球瘤，在中文萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中僅檢索到文獻(xiàn)11篇，除去同一單位不同科室學(xué)者共同報(bào)道的患者，發(fā)生于氣管者僅有12例(表 1)，加上筆者報(bào)道的這6例共18例。

圖1 腫物位于氣管黏膜下(HE，×40)

圖2 瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，大小一致，胞質(zhì)中等，嗜酸性或者透亮，圍繞血管片狀生長(HE，×200)

圖3 部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀彌漫性生長(HE，×200)

圖4 部分區(qū)域瘤細(xì)胞在玻璃樣變的纖維性間質(zhì)中呈器官性結(jié)構(gòu)方式浸潤性生長(HE，×200)

圖5 瘤細(xì)胞SMA呈彌漫陽性(EnVision，×400)

圖6 CD34血管呈陽性表達(dá)(EnVision，×200)

表1 氣管GT中文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1．臨床特點(diǎn):總結(jié)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的12例氣管GT，加上本組報(bào)道的6例共18例，可以看出氣管GT大多發(fā)生在成年人，年齡29～54歲，男性患者多于女性患者(男女比例約2∶1)。氣管GT多為起源于氣管后壁的無痛性腫物，以咳嗽、咯血及呼吸困難為主要表現(xiàn)，查體時(shí)較易出現(xiàn)哮鳴音和三凹體征，再加上患者病程一般較長，臨床上極易誤診為支氣管哮喘或慢性支氣管炎等慢性疾病，而延誤治療［5］。氣管GT一般較小，直徑多在1．2～2．5cm。絕大多數(shù)是良性，惡性者極其少見。文獻(xiàn)中只有2例報(bào)道為惡性潛能未定的氣管 GT［6，7］。筆者遇到的這 6 例 GT，男性 4 例，女性2例，平均發(fā)病年齡43歲，符合流行病學(xué)特點(diǎn)。氣管GT臨床上均以咳嗽、咳痰或者喘息等呼吸系統(tǒng)疾病入院，查體5例有口唇發(fā)紺，4例有三凹體征，2例有哮鳴音，加之患者年齡比較年輕，如不行纖維支氣管鏡或者影像學(xué)檢查，極易被臨床誤診為支氣管哮喘或者慢性肺部疾病而拖延了手術(shù)治療。

2．病理學(xué)特點(diǎn):發(fā)生在氣管的GT和發(fā)生在身體其他部位的GT的鏡下形態(tài)大致相同。腫瘤主要由成片的、大小相對(duì)一致的、境界清楚的圓形及卵圓形細(xì)胞圍繞大小不等的血管構(gòu)成。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少到中等，呈嗜酸性或者稍透亮，胞核圓且規(guī)則，核仁不明顯，一般沒有異型及核分裂象。形態(tài)學(xué)上主要有:血管型、實(shí)體型、黏液樣型、嗜酸細(xì)胞型4種類型［8］。典型的GT由3種成分組成:球細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管。根據(jù)其組成分的相對(duì)比例分為:實(shí)體性球瘤、球血管瘤和球血管平滑肌瘤。筆者遇到的這6例鏡下都無明確的包膜，腫瘤都位于氣管黏膜下，腫瘤內(nèi)有許多擴(kuò)張的薄壁血管，腫瘤由相對(duì)一致的圓形或卵圓形細(xì)胞圍繞血管成片分布，均未見核分裂象。6例在形態(tài)上都屬于血管型GT。

3．診斷及鑒別診斷:發(fā)生在甲下的GT較容易診斷，而氣管的GT因極其罕見，極易被病理醫(yī)師誤診為發(fā)生在氣管的類癌或副神經(jīng)節(jié)瘤等，尤其當(dāng)腫瘤內(nèi)血管不明顯而由彌漫成片的小圓細(xì)胞或卵圓細(xì)胞組成時(shí)，極易被誤診為其他類型的小圓細(xì)胞性腫瘤。筆者遇到的這6例發(fā)生部位均為氣管，很難讓病理醫(yī)師首先想到血管球瘤的診斷，因此筆者報(bào)道了這6例少見部位典型形態(tài)的GT。GT雖然罕見，但鑒于其獨(dú)特的鏡下特征，結(jié)合免疫組化SMA、Vimentin陽性不難診斷，其確診建立在免疫組化的基礎(chǔ)上。主要與以下疾病進(jìn)行鑒別:(1)類癌:瘤細(xì)胞形成典型的器官樣結(jié)構(gòu)，大小相對(duì)一致的瘤細(xì)胞呈巢狀排列，間質(zhì)血竇亦比較豐富，典型者可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu);免疫組化CK、Syn、CgA陽性，而SMA陰性有助于其鑒別。(2)上皮樣平滑肌瘤:瘤細(xì)胞呈上皮樣，間質(zhì)內(nèi)可有豐富的玻璃樣變血管及膠原性纖維，瘤細(xì)胞實(shí)性巢團(tuán)狀或者條索狀生長，免疫組化SMA、Demin、actin等肌源性標(biāo)記陽性。(3)血管外皮細(xì)胞瘤/孤立性纖維性腫瘤:通常此瘤具有特征性的鹿角樣血管，細(xì)胞稀疏區(qū)域或密集區(qū)交叉排列，膠原纖維比較豐富，瘤細(xì)胞CD34、CD99、Bcl－2陽性，而 SMA 陰性有助于其與GT鑒別。(4)副神經(jīng)節(jié)瘤:由豐富的血竇構(gòu)成，瘤細(xì)胞器官樣排列，細(xì)胞常有大的泡狀核，免疫組化支持細(xì)胞s－100陽性，Syn及NSE陽性有助于其鑒別。(5)上皮性腫瘤:有時(shí)GT的形態(tài)類似上皮樣極易與上皮性腫瘤混淆，免疫組化角蛋白CK，上皮膜抗原EMA陽性有助于其診斷和鑒別診斷。另外，還需鑒別的有:硬化性血管瘤、轉(zhuǎn)移性小圓細(xì)胞惡性黑色素瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、異位甲狀旁腺腺瘤等。

4．治療及預(yù)后:大部分GT是一種良性腫瘤，極少有惡性GT的報(bào)道，發(fā)生在氣管的GT，文獻(xiàn)中報(bào)道12例中10例為良性，2例為惡性潛能未定的。2008版《WHO軟組織與骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》，將GT分為:良性、惡性潛能未定、惡性3種類型［4］。惡性GT診斷必須符合以下標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤直徑必須 ＞2.5cm，且腫物位于筋膜下或內(nèi)臟;②形態(tài)學(xué)上有非典型的核分裂;③細(xì)胞核有顯著的異性性并有不同程度的分裂活性，可伴有壞死。以上標(biāo)準(zhǔn)通常一致性變化，如果大體檢查或者形態(tài)學(xué)不符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)，但除外細(xì)胞核多形性以外，只要有符合1條標(biāo)準(zhǔn)的GT均因應(yīng)該診斷為惡性潛能未定的GT。

由于GT絕大多數(shù)是一種良性腫瘤，切除后不易復(fù)發(fā)，目前主張腫物完整切除，對(duì)不宜手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，可采用纖維支氣管鏡下高頻電凝術(shù)或氬氣刀行腫物切除，預(yù)后良好［9］。筆者的這6例患者均行腫物完整切除后，未給予其他任何治療。本組6例患者，其中5例隨訪16～38個(gè)月，1例患者失訪，隨訪患者情況均良好，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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