王一凡
人乳頭瘤病毒(HPV)被確認(rèn)為誘發(fā)宮頸癌的一個重要因素,由于HPV疫苗能防止HPV感染人而引發(fā)宮頸癌,因此稱為宮頸癌疫苗。2006年6月,HPV疫苗獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市,成為世界上第一個預(yù)防癌癥的疫苗。當(dāng)時,人們對該疫苗寄予了厚望,一些媒體把HPV疫苗評為當(dāng)年10大醫(yī)學(xué)突破之一。
盡管目前HPV疫苗已在全球100多個國家批準(zhǔn)使用,但是,該疫苗的使用也面臨各種問題,從而阻止了其在世界各國的廣泛使用。
疫苗的性價比
一種疫苗首先要看是否有免疫效果,其次要看價格高低。因此,衡量宮頸癌疫苗也需要從這兩個因素組成的性價比上來判斷。
20世紀(jì)70年代,德國研究人員哈拉爾德·楚爾·豪森發(fā)現(xiàn),部分宮頸癌是由HPV誘發(fā)。HPV通過性行為傳播,在已發(fā)現(xiàn)的200多種類型的HPV中,約71%的宮頸癌病例由HPV16和HPV18引起,此后研究人員發(fā)現(xiàn)HPV6和HPV11也能誘發(fā)宮頸癌。
美國默沙東公司的宮頸癌疫苗加達(dá)西(Gardasil)于2006年首先在美國上市,這種疫苗主要預(yù)防由HPV6、HPV11、HPV16和HPV18 4種病毒誘發(fā)的宮頸癌。此后又有英國葛蘭素史克公司生產(chǎn)的另一種疫苗卉妍康(Cervarix)上市,這種疫苗主要預(yù)防由HPV16和HPV18誘發(fā)的宮頸癌。
現(xiàn)在,宮頸癌疫苗在發(fā)展中國家尚未廣泛引進(jìn)和使用。中國人要注射這種疫苗需要到香港去,但是,需要注射3次,一次僅疫苗費(fèi)用就需要約1500元人民幣,加上3次的交通費(fèi),全部費(fèi)用需10 000多元,這是一般人難以承受的?,F(xiàn)在HPV疫苗正在印度進(jìn)行人體試驗(yàn),3劑HPV疫苗售價也要150美元。在美國,每針宮頸癌疫苗費(fèi)用為120美元,全部接種下來是360美元,即便如此,這個價格也讓許多低收入家庭望而卻步,不過在保險覆蓋范圍內(nèi)的9~18歲女性可以免費(fèi)接種宮頸癌疫苗。
在德國,全部接種3劑疫苗總共需要花費(fèi)150歐元。不過,德國國家保險公司從2008年9月起為所有接受疫苗注射的女孩支付全部費(fèi)用。即便國外的宮頸癌疫苗接種由政府買單(實(shí)際上也是納稅人買單),宮頸癌疫苗的價格也顯得昂貴,此外,接種時間較長,需要接種3次。因此,現(xiàn)在的宮頸癌疫苗的性價比不是太好。
為此,醫(yī)藥公司和研究人員的眼光轉(zhuǎn)向開發(fā)免疫效果更好,價格更低的疫苗。近日,加拿大西蒙·多布森等人的一項研究結(jié)果為改進(jìn)HPV疫苗帶來了新希望,從而有可能使疫苗的性價比更好,也更能讓人接受。
多布森等人的研究獲得的結(jié)論是,少女接種兩次HPV疫苗所產(chǎn)生的抗HPV感染的抗體水平可能與接種3次疫苗的年輕女性相當(dāng)。在2007年8月至2011年2月共有830名加拿大女性參與,但只有81%的人提供了用于跟蹤研究的血液樣本。有261名9~13歲女孩隨機(jī)性地在當(dāng)月、第二個月及第六個月時接受了3次疫苗的接種,而259人在當(dāng)月及第六個月時接受了兩次該種疫苗的接種。此外,有310名16~26歲女性在當(dāng)月、第二個月及六個月時接受了3次疫苗的接種。
對她們體內(nèi)的抗HPV抗體水平的檢測是在當(dāng)月、第七個月、第十八個月和兩年及三年時進(jìn)行的。結(jié)果顯示,對于所有4種HPV,接受兩次疫苗接種的女孩體內(nèi)的抗體水平的幾何平均滴度(GMT)不低于接受3次疫苗接種女性的相對應(yīng)的抗體水平幾何平均滴度。
既然多布森等人的研究表明那些接種兩次HPV疫苗的女孩產(chǎn)生的免疫效果并不差于那些接種3次疫苗的年輕女性的免疫效果,就有可能在未來只接種兩次疫苗,因而可以節(jié)省費(fèi)用和時間。不過,多布森表示,在建議減少接種疫苗次數(shù)的做法之前,還需要獲得更多的有關(guān)免疫期長短的數(shù)據(jù)。
疫苗的安全性和倫理爭論
自HPV疫苗進(jìn)入實(shí)際使用后,其安全性和倫理問題也不斷出現(xiàn)。在安全性問題上,最近的一次麻煩出現(xiàn)在日本,使得人們對HPV疫苗安全性的擔(dān)心再次上升。2013年7月初,日本放送協(xié)會(NHK)網(wǎng)站報道,在2013年上半年有30多名日本女性接種HPV疫苗后出現(xiàn)渾身疼痛,而且經(jīng)過治療后病情不見好轉(zhuǎn)。
日本女性接種的HPV疫苗是卉妍康。日本厚生勞動?。∕HLW)已針對HPV疫苗召開了兩次會議。5月的第一次會議認(rèn)為沒有理由擔(dān)心HPV疫苗的整體安全性,但6月14日厚生勞動省的第二次會議決定:暫時中止“主動推薦”現(xiàn)有的兩種HPV疫苗,并要求生產(chǎn)廠商提供增補(bǔ)數(shù)據(jù)。同時,HPV疫苗的接種仍然包含在日本政府提供的女性免疫接種項目中,女性可在被告知詳細(xì)的疫苗接種的獲益與風(fēng)險后,自由選擇接種。
2013年6月13日,世界衛(wèi)生組織的疫苗安全性全球顧問委員會(GACVS)針對HPV疫苗做了常規(guī)的安全性評估,認(rèn)為HPV疫苗安全可靠。
不過接種HPV疫苗的倫理爭論在較早的時候就出現(xiàn)了。2007年2月2日,美國得克薩斯州州長佩里簽署了行政命令,強(qiáng)制要求得州所有6年級女生在2008~2009學(xué)年開始前完成HPV疫苗的接種。此后美國也有20多個州效仿得州的做法,因而把接種HPV疫苗推向倫理爭論的旋渦。
反對者認(rèn)為,這種強(qiáng)制性的法令侵犯了父母的權(quán)利,因?yàn)楦改笩o法行使其天經(jīng)地義的監(jiān)護(hù)權(quán),無法選擇什么是對孩子最好的建議和做法,法律卻在代替父母做決定,強(qiáng)制孩子接種疫苗。另一方面,很多父母也擔(dān)心HPV疫苗的安全性。
現(xiàn)在,這種倫理爭論又以不同的內(nèi)容和形式延伸到發(fā)展中國家。一般而言,一種新疫苗需要15~20年才能被發(fā)展中國家接受并廣泛應(yīng)用。不過,類似HPV疫苗的新疫苗要在發(fā)展中國家使用,必須首先在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行人體試驗(yàn)后才能獲得許可證。正因?yàn)檫@個原因,HPV疫苗尚未在中國等發(fā)展中國家采用。不過,印度的人體試驗(yàn)卻出現(xiàn)了意外,由此引發(fā)了倫理和安全爭論。
印度也是宮頸癌的高發(fā)國家,每年印度有約73000名婦女死于這種疾病,占該疾病全球總死亡人數(shù)的25%。為了幫助印度女性預(yù)防宮頸癌,位于美國西雅圖的一個非營利機(jī)構(gòu)——健康應(yīng)用技術(shù)項目(PATH)在比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會的資助下,于2009年出資360萬美元,幫助在印度啟動HPV疫苗的接種。當(dāng)然,首先是在印度女孩身上進(jìn)行試驗(yàn),共有2.3萬名印度少女參與了接種試驗(yàn)。安得拉邦有13000名10~14歲的少女參與試驗(yàn)接種加達(dá)西,而古吉拉特邦有10000名10~14歲少女參與試驗(yàn)接種卉妍康。在試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)月后,有7名少女意外死亡。endprint
事情發(fā)生后,PATH及其印度合作伙伴——印度醫(yī)學(xué)研究委員會(ICMR)受到印度政府的嚴(yán)厲批評。政府認(rèn)為兩家機(jī)構(gòu)違反了醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的倫理準(zhǔn)則。然而,當(dāng)?shù)卣某醪秸{(diào)查發(fā)現(xiàn),死亡的7名少女與HPV疫苗接種關(guān)系不大。一名女孩是在采石場溺亡,另一名少女因毒蛇咬傷而亡,還有兩名少女是服用農(nóng)藥自殺,另一名少女死于瘧疾并發(fā)癥。盡管這5名少女都接種了HPV疫苗。不過,另外兩名少女的死因不明確,一名可能死于高燒,另一名則懷疑死于腦出血。
盡管印度政府的調(diào)查人員推斷一名少女的高燒“很可能”與疫苗有關(guān),但也認(rèn)為腦出血和疫苗的“關(guān)系不大”。而且,此事在專業(yè)人員中也有不同看法。ICMR總干事、微生物學(xué)家卡托奇表示,7位參與者的死亡與HPV疫苗沒有任何聯(lián)系。另一些專家則表示,由于缺少尸檢,不太可能查明真正死因。
但是,印度政府并沒有放棄調(diào)查真相。2010年,印度衛(wèi)生部指派一個專家小組再次進(jìn)行全面調(diào)查,并于2011年發(fā)布了調(diào)查報告。調(diào)查報告稱,在印度進(jìn)行的HPV疫苗試驗(yàn)確實(shí)存在違反科學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則的情況,如違背知情同意原則。比如,一些地方的參與者并不知情,而且參與試驗(yàn)的部分女孩來自印度受保護(hù)的種族,這更應(yīng)獲得她們本人和家庭的同意,但事實(shí)上卻并非如此。試驗(yàn)管理者也沒有建立報告不良反應(yīng)的機(jī)制,并且缺乏試驗(yàn)對照組,這也嚴(yán)重影響了疫苗試驗(yàn)的結(jié)果。
HPV疫苗是過度治療(預(yù)防)嗎?
印度的HPV疫苗試驗(yàn)發(fā)生問題后,蓋茨基金會在一份聲明中稱,世界衛(wèi)生組織、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟以及印度產(chǎn)科和婦科聯(lián)合會都認(rèn)為該疫苗是“已被證明并卓有成效的宮頸癌防護(hù)措施”。盡管HPV疫苗從進(jìn)入市場使用以來被業(yè)界認(rèn)為具有百分之百的效果,但是,由于人體試驗(yàn)未達(dá)標(biāo)和資金原因,在發(fā)展中國家HPV疫苗并未被采用。同時,在發(fā)達(dá)國家也未全面使用。
歐洲疾病預(yù)防控制中心(ECDC)稱,所有女性都應(yīng)該接種HPV疫苗,同時建議歐盟各國政府推動HPV疫苗的接種??稍跉W盟,HPV疫苗接種率相當(dāng)?shù)?。在歐盟的29個成員國中只有19個國家實(shí)施了HPV接種,接種率卻低至17%。只有英國和葡萄牙的10~14歲女孩的疫苗接種覆蓋率達(dá)到了80%。
HPV接種率在發(fā)達(dá)國家接種率低的原因主要與人們對此疫苗的態(tài)度有關(guān),認(rèn)為這是一種過度醫(yī)療。
HPV被視為是誘發(fā)宮頸癌的主要原因,在女性的一生中大部分人都會感染HPV,感染幾率為40%~85%,但是大部分人在感染后9~15個月里病毒就會消失,只有不到1%的人會發(fā)展為宮頸癌。此外,即便女性接種了HPV疫苗,也并非是在一生中就可以完全預(yù)防宮頸癌,有研究證明HPV疫苗并非能百分之百地預(yù)防宮頸癌。此外,HPV疫苗對已婚女性的保護(hù)作用并不大,或基本沒有作用。
因此,與其花錢和耗時去接種HPV疫苗,還不如采用性價比更好也更簡便的預(yù)防方法,即推遲性生活的時間,或者在性生活時采取簡便實(shí)用的保護(hù)措施——使用安全套,這既能防止HPV感染誘發(fā)宮頸癌,還能預(yù)防其他性傳播疾病,如艾滋病和各種性病。
同時,由于HPV致癌有嚴(yán)格的種屬特異性,無法利用動物建立試驗(yàn)?zāi)P鸵栽u價疫苗,目前通過人體試驗(yàn)而獲取疫苗的多種數(shù)據(jù)有相當(dāng)?shù)睦щy。因此,還需要大量的研究才能獲得HPV疫苗更為安全和有效的結(jié)果。
當(dāng)然,作為世界上第一個癌癥預(yù)防疫苗,如果在有條件的情況下注射此種疫苗還是有預(yù)防效果的,但是,應(yīng)當(dāng)由少女少男(有些國家也要求對少男接種HPV疫苗)和其監(jiān)護(hù)人自由選擇。endprint