基層醫(yī)院面對闌尾腫瘤誤診時的應(yīng)對策略

李保喜, 魯 凱

闌尾腫瘤臨床較少見，約占闌尾切除標本的0.9%～1.4%[1-2]，其發(fā)病率在消化道腫瘤中最低，約占0.2%～0.5%[3]。闌尾腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，誤診率高，診斷困難，尤其是基層醫(yī)院，給患者預(yù)后可能帶來不利影響?，F(xiàn)將我院1980年3月至2010年3月期間收治的誤診闌尾腫瘤13例的臨床資料分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男8例，女5例。年齡26～78歲，平均42.5歲。7例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，局部肌緊張、壓痛及反跳痛，術(shù)前診斷為急性闌尾炎；4例表現(xiàn)為反復(fù)右下腹隱痛，術(shù)前診斷為慢性闌尾炎；2例表現(xiàn)為右下腹包塊，術(shù)前診斷為闌尾膿腫。

1.2 手術(shù)方式 均擬行闌尾切除術(shù)。其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，行快速病檢，1例提示為類癌，腫塊直徑>2 cm，改行右半結(jié)腸切除術(shù)；1例術(shù)中快速病檢提示浸潤性腺癌，當即請上級醫(yī)院主任醫(yī)師給予術(shù)中會診，改行右半結(jié)腸切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。1例于闌尾切除術(shù)后病檢提示浸潤性腺癌，30天后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，再行右半結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，同時術(shù)后給以化療加輔助放療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理示：闌尾類癌7例，其中4例腫瘤直徑<1 cm，2例直徑1～1.5 cm，1例直徑>2 cm，局部淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，闌尾切緣均無腫瘤浸潤；闌尾黏液囊腫4例，均為良性；腺癌2例。

13例均獲隨訪，無失訪病例。其中1例腺癌患者術(shù)后1年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，2年后死亡；另1例腺癌患者術(shù)后2年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，3年后死亡；其余患者隨訪5年均未有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

闌尾腫瘤罕見且缺乏特異性臨床表現(xiàn)。當闌尾腔梗阻、腔內(nèi)壓力增高或因壓迫闌尾系膜而引起闌尾缺血、充血并繼發(fā)細菌感染時，可表現(xiàn)出急性闌尾炎的癥狀和體征。B超、鋇灌腸和CT檢查對闌尾包塊有一定診斷價值[4]，但即便如此，術(shù)前誤診率仍高達97.6%以上[5-6]。即使在術(shù)中，有時也難以辨認，因而術(shù)中對可疑患者做快速冰凍切片檢查，為最佳的診斷方法。

闌尾類癌為最常見的闌尾腫瘤，發(fā)病率占同期闌尾切除標本的0.3%～0.5%[8]，居消化道類癌發(fā)病率首位，約占48%[9]。多見女性，好發(fā)于闌尾遠端，主要位于闌尾的黏膜下層，70%～90%的闌尾類癌直徑小于1 cm，絕大多數(shù)呈良性特征，生長緩慢且局限，轉(zhuǎn)移率低。闌尾類癌很少發(fā)生類癌綜合征(皮膚潮紅、腹瀉、支氣管痙攣等癥狀)?？尚袉渭冴@尾切除術(shù)。而直徑>2 cm者，轉(zhuǎn)移率高，如情況允許，盡量行右半結(jié)腸切除術(shù)，必要時行淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前學術(shù)界對于直徑1～2 cm類癌的術(shù)式選擇尚有爭論。此類類癌遠處轉(zhuǎn)移機會較少，且生長緩慢，可行單純闌尾切除術(shù)。但如癌腫位于基底部并侵及漿膜、根部切斷有類癌細胞、侵犯盲腸壁、已證實淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、伴類癌綜合征或多發(fā)的闌尾類癌等，應(yīng)加行回盲部切除或右半結(jié)腸切除術(shù)，必要時行淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組7例闌尾類癌，4例直徑 <1 cm，行單純闌尾切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年以上，均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；2例直徑1～2 cm，術(shù)中見腫塊生長局限，行單純闌尾切除術(shù)，隨訪5年，無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)；1例直徑>2 cm，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年以上，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

闌尾黏液囊腫有良、惡性之分，前者發(fā)病率大于后者，約占闌尾切除標本的0.20%～0.43%[7]。囊腫很小時常無癥狀，隨著囊腫逐漸增大，表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀，也可表現(xiàn)為急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等急腹癥癥狀。診斷時應(yīng)詳細了解以往有無闌尾炎反復(fù)發(fā)作史，特別是有無腹部腫塊。若術(shù)中囊腫與臨近腸管粘連，難以判斷良惡性，可將其受累腸管一并切除，必要時行回盲部切除或右半結(jié)腸切除。術(shù)中操作嚴禁強行分離粘連組織，避免囊腫破裂造成醫(yī)源性種植。可用敷料將囊腫與周圍組織隔開。若發(fā)現(xiàn)囊腫破裂，立即吸盡黏液，清除腹腔及臟器表面粘附的膠凍樣物，并以無菌水反復(fù)沖洗。關(guān)腹前可用噻替哌或5-Fu沖洗腹腔，以防腹腔黏液瘤的形成。本組4例闌尾黏液囊腫，1例囊腫較小，根部無明顯變化，行單純闌尾切除術(shù)，余3例根部有不同程度組織浸潤，行回盲部切除術(shù)。術(shù)后隨訪5年，無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

闌尾腺癌極為少見，約占闌尾腫瘤的10%[10]。多位于闌尾根部，易浸潤至回盲部及結(jié)腸而形成腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已轉(zhuǎn)移者占33%～45%[11]，惡性程度高。因闌尾腺癌呈浸潤性增長，具有右半結(jié)腸癌的特點，其生物學行為與結(jié)腸癌相近，臨床首選右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后化療輔以放療可降低復(fù)發(fā)率。本組2例，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)實性較硬包塊，呈浸潤性生長，伴有淋巴結(jié)腫大。術(shù)中快速病理檢查提示浸潤性腺癌，經(jīng)上級醫(yī)院主任醫(yī)師術(shù)中會診手術(shù)，行右半結(jié)腸切除術(shù)加淋巴結(jié)清除術(shù)。另1例術(shù)后病理檢查提示浸潤性腺癌，30天后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，再次行右半結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，術(shù)后化療加輔助放療。其中1例術(shù)后第3年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，半年后死亡，另1例2年后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1年后死亡。因而，提高闌尾腫瘤的生存率，及早確診是關(guān)鍵，而做到這點相當不易，有資料顯示，闌尾腫瘤術(shù)中確診率僅42%，多數(shù)是在術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)。對于醫(yī)療條件較為有限的基層醫(yī)院，早期確診更加困難。

根據(jù)我院闌尾腫瘤的診治體會，現(xiàn)對基層醫(yī)院的闌尾腫瘤診治提出三點建議。(1)術(shù)前：對腹部或右下腹腫塊反復(fù)疼痛、治療后腹痛不緩解，仍可觸及包塊的患者，特別是40歲以上患者應(yīng)高度重視，及早做鋇灌腸、B超、CT等輔助檢查，提高術(shù)前診斷準確性；(2)術(shù)中：對闌尾的觸摸檢查十分重要，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾較為粗大，觸之有硬結(jié)，在條件允許情況下剖開，肉眼檢查標本，必要時做冰凍切片病理檢查；若條件不允許，應(yīng)盡可能完整切除闌尾及病變，如病變位于闌尾根部應(yīng)行全闌尾切除，甚至包括部分盲腸，系膜處理應(yīng)盡可能遠離闌尾切斷，注意系膜淋巴結(jié)有無腫大，所有闌尾標本均應(yīng)行常規(guī)病理學檢查。如術(shù)中快速活檢提示浸潤性腺癌，應(yīng)及時請上級醫(yī)院醫(yī)師術(shù)中會診手術(shù)。(3)術(shù)后：應(yīng)對患者進行嚴密隨訪，如術(shù)后病理檢查提示浸潤性腺癌，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行進一步手術(shù)治療。

參考文獻：

[1] O’Donnell ME, Carson J, Garstin WI.Surgical treatment of malignant carcinoid tumours of the appendix[J].Int J Clin Pract, 2007,61(3):431-437.

[2] McGory ML, Maggard MA, Kang H, et al.Malignancies of the appendix: beyond case series reports[J].Dis Colon Rectum, 2005,48(12):2264-2271.

[3] 張亞銘,韓江.原發(fā)上皮源性闌尾惡性腫瘤的診治[J].臨床外科雜志, 2000,8(6): 378-379.

[4] 王廈,王宇.原發(fā)性闌尾腫瘤診治分析[J].腹部外科,1998,11(3):105-106.

[5] 周光文,蔡偉耀,李宏為, 等.外科手術(shù)治療闌尾惡性腫瘤12例[J].中華普通外科雜志, 2002,17(2): 128.

[6] 蘇亦斌,昊偉崗，張祖案.原發(fā)性闌尾腫瘤臨床診治分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù), 2001,8(2):81-82.

[7] 余心如.闌尾疾病//武中弼，楊光華，主編.中華外科病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:716-723.

[8] Burke AP, Sobin LH, Federspiel BH, et al.Goblet cell carcinoids and related tumors of the vermiform appendix[J].Am J Clin Pathol,1990,94(1):27-35.

[9] 陳道平,張建平.消化道類癌的臨床診斷.中國實用外科雜志1997,17(13):131-132.

[10] 王浩,王奎海,厲周,等.闌尾腫瘤12例診治體會[J],腹部外科 2005, 18(4): 234-235.

[11] 王國虞,戴建青,任易峰.原發(fā)性闌尾腫瘤22例臨床分析[J].中國綜合臨床, 2007,23(6): 550-551.