蔡第心 譚洪波 楊軍 徐永清

·綜述·

肩袖鈣化性肌腱炎的病程研究分期及治療進(jìn)展

蔡第心 譚洪波 楊軍 徐永清

肩袖鈣化性肌腱炎是一種較常見(jiàn)的自限性肩部疾病,以肩袖肌腱內(nèi)沉積的羥基磷灰石晶體周圍炎癥為主要特征。依據(jù)其病程進(jìn)展,患者可無(wú)臨床癥狀,僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),亦可突然急性發(fā)作引發(fā)劇烈疼痛或慢性疼痛伴漸進(jìn)性活動(dòng)受限。該病好發(fā)于30～60歲的人群,不同職業(yè)及生活習(xí)慣的人群中其發(fā)病率并無(wú)明顯差異[1]。據(jù)國(guó)外不同文獻(xiàn)報(bào)道,白種人患病率在2.7%～22%,其中又有10%的患者可見(jiàn)于雙側(cè)肩袖[2],國(guó)內(nèi)則未見(jiàn)相關(guān)流行病學(xué)資料。大約有70%的肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)生于岡上肌腱,其次為岡下肌腱,約占20%[3-4]。

一、病程進(jìn)展

目前該病病因尚不明確,過(guò)去一般認(rèn)為肩袖肌腱過(guò)度使用或老齡化所致的退變是該病最先出現(xiàn)的病理變化[5],另外岡上肌腱的鈣化灶通常發(fā)生在距離岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)1.5～2 cm的位置[6],被認(rèn)為是由于早期撞擊綜合征和長(zhǎng)期的撞擊導(dǎo)致肌腱纖維退變及鈣化,但肌腱退變理論無(wú)法解釋為何兒童和青少年也可患有肩袖鈣化性肌腱炎[7-10],而且雖然在小鼠的岡上肌腱過(guò)度使用模型上可觀察到軟骨特異基因如COL10A1、Aggrecan和Sox9表達(dá)升高[11],但休息兩周即可使其分子及生化改變恢復(fù)正常[12]。也有學(xué)者注意到內(nèi)分泌疾病與肩袖鈣化性肌腱炎的聯(lián)系,如患有肩袖鈣化性肌腱炎的患者甲狀腺激素及雌激素代謝異常的發(fā)生率明顯升高[13],超過(guò)30%的糖尿病患者患有肩袖鈣化性肌腱炎[14-15],但是尚不清楚兩者之間的聯(lián)系。

Uthoff等則認(rèn)為是細(xì)胞介導(dǎo)的鈣化引起了正常肌腱的化生。Uhthoff等在檢查了46例肩袖鈣化性肌腱炎手術(shù)切除標(biāo)本后,觀察到肌腱內(nèi)纖維軟骨化生及被巨噬細(xì)胞和新生血管包圍的鈣化中心,據(jù)此認(rèn)為是軟骨細(xì)胞介導(dǎo)了鈣質(zhì)的沉積[16],并將病程分為三期:鈣化前期、鈣化期和鈣化后期。在鈣化前期,其特征為鈣化灶好發(fā)部位出現(xiàn)肌腱組織纖維軟骨化生,此時(shí)鈣質(zhì)主要沉積在基質(zhì)囊泡,患者通常沒(méi)有任何臨床癥狀。鈣化期又可分為:鈣化形成期、靜止期和重吸收期。鈣化形成期以被膠原纖維組織或纖維軟骨分隔的多中心鈣質(zhì)沉積為特征,沉積物表現(xiàn)為黏稠的石灰粉樣物質(zhì),大約10%的患者保守治療無(wú)效,此期延長(zhǎng)而演變?yōu)槁蕴弁?。?dāng)膠原纖維組織包圍鈣化中心而沒(méi)有出現(xiàn)炎癥征象時(shí)即進(jìn)入靜止期,提示鈣質(zhì)沉積過(guò)程的終結(jié)。進(jìn)入重吸收期的特征為鈣化灶周圍出現(xiàn)薄壁血管,緊接著上皮樣細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等包圍并吞噬鈣化灶,此期鈣化灶表現(xiàn)為濃稠的奶油或牙膏狀物質(zhì),X線衍射對(duì)鈣化灶脫水樣本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),羥基磷灰石Ca10(PO4)6(OH)2是其唯一的成分[17]。此期患者疼痛癥狀最嚴(yán)重,患者出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀而來(lái)就診時(shí)也多處于此期,但此時(shí)取病灶進(jìn)行病理檢查無(wú)法確定是什么因素最先開(kāi)始導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積[18],這也是本病病因尚不明確的原因之一。鈣化后期的肌腱愈合以新生肉芽組織、膠原纖維重新排列及鈣質(zhì)沉積消失為特征,此期通常不產(chǎn)生明顯的疼痛。需要注意的是,由于鈣化的形成在微觀上是不同時(shí)間,不同空間,多中心性的,因此病理分期也能很好的解釋鈣化灶的影像學(xué)表現(xiàn)中的不均一性及多形性[6],這也是為什么有1/4的患者病程可長(zhǎng)達(dá)10年之久[2]。

二、治療策略

雖然肩袖鈣化性肌腱炎有很強(qiáng)的自愈傾向,但是這個(gè)自愈的過(guò)程很容易受阻,而且引起劇烈疼痛。即使無(wú)臨床癥狀的鈣化灶也應(yīng)該及時(shí)干預(yù),因?yàn)殁}化灶持續(xù)存在很可能導(dǎo)致肌腱撕裂[19]。治療方法的選擇應(yīng)該取決于病程的進(jìn)展,無(wú)臨床癥狀、癥狀較輕或有手術(shù)禁忌證者應(yīng)首先保守治療,手術(shù)治療僅在保守治療無(wú)效或出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上的嚴(yán)重活動(dòng)障礙癥狀后才應(yīng)予以考慮[20]。

保守治療:保守治療在90%以上的患者中都能取得成功[21]。包括口服組胺H2受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇藥物,離子滲透療法,體外沖擊波療法及超聲引導(dǎo)細(xì)針治療等。日本學(xué)者Yokoyama最早應(yīng)用組胺H2受體拮抗劑治療肩袖鈣化性肌腱炎,觀察到所有患者的疼痛癥狀均得到不同程度緩解,其中63%的患者疼痛癥狀完全消失,80%的患者鈣化灶縮小甚至消失,而不引起血清鈣離子濃度及甲狀旁腺激素水平的明顯變化[22]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其在體外能抑制肌腱細(xì)胞COL10A1等基因的表達(dá),從而起到抑制病理性鈣化的作用[23]。非甾體抗炎藥及皮質(zhì)類固醇藥物并沒(méi)有促進(jìn)鈣化重吸收的作用,因此僅用于緩解鈣化重吸收期引起的急性劇烈疼痛,起到對(duì)癥治療、幫助患者度過(guò)鈣化重吸收期的作用。離子滲透療法是利用直流電場(chǎng)作用,使帶電荷離子在電流的驅(qū)動(dòng)下經(jīng)過(guò)皮膚或黏膜,主要是毛囊及汗腺管,使藥物直接作用于病變部位,達(dá)到治療的目的。因?yàn)榱u基磷灰石不溶于水,但是可溶于酸性環(huán)境,因此常用的藥物為醋酸離子,已經(jīng)觀察到使用醋酸離子滲透療法加物理療法治療岡上肌鈣化較單用物理治療能取得更好的臨床療效及影像學(xué)效果,使鈣化區(qū)域縮小,密度減小[24]。治療性超聲通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞,也可能間接通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi)鈣水平[25],促進(jìn)外周血單核細(xì)胞的聚集。激活的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)和釋放各種趨化因子和細(xì)胞因子,促發(fā)和加速羥基磷灰石的降解,刺激巨噬細(xì)胞吞噬鈣化灶[26]。體外沖擊波療法是通過(guò)設(shè)備將低能或高能沖擊波傳遞到體內(nèi)特定部位的無(wú)創(chuàng)治療。沖擊波碎石與沖擊波療法在作用原理上的異同在于:前者是利用高能量沖擊波產(chǎn)生的物理效應(yīng)來(lái)粉碎結(jié)石和降解鈣化性組織;而后者是利用中低能量沖擊波產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)來(lái)治療疾病。沖擊波療法被認(rèn)為能破壞纖維組織,并能促進(jìn)血管再生及組織愈合,減少感覺(jué)神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳播而減少疼痛,因此被認(rèn)為是手術(shù)的替代療法[27]。當(dāng)保守治療不能緩解疼痛和其他癥狀時(shí),應(yīng)用沖擊波療法能有效緩解疼痛并改善功能,有時(shí)能取得與手術(shù)治療相同的效果[28-29]。系統(tǒng)性回顧分析顯示,體外沖擊波療法是治療肩袖鈣化性肌腱炎的有效療法,能減少疼痛、改善功能評(píng)分。局部并發(fā)癥主要為疼痛,皮膚發(fā)紅、血腫,軟組織水腫,發(fā)生率在7%～19%,呈劑量依賴性[30]。超聲引導(dǎo)細(xì)針治療是指在超聲的引導(dǎo)下,經(jīng)皮插入細(xì)針直達(dá)鈣化灶,在機(jī)械力的作用或局部注射藥物的作用下,部分或完全清除鈣化灶。鈣化灶被細(xì)針機(jī)械弄碎,用生理鹽水持續(xù)抽吸灌注或局部注射皮質(zhì)激素等藥物作為重吸收期急性疼痛發(fā)作患者的微創(chuàng)療法,可以幫助肌腱減壓,減少疼痛[31],被認(rèn)為是重吸收期急性疼痛發(fā)作最理想的治療方法[32],具有精確、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效確切的特點(diǎn)[33-34]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療:大約有10%的患者因保守治療無(wú)效而需行手術(shù)治療,清除鈣化灶[21]。自1987年Ellman報(bào)道了首例關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)后,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為手術(shù)治療肩袖鈣化性肌腱炎的主要術(shù)式,取得了良好的臨床效果[35-36]。肩袖鈣化性肌腱炎的關(guān)節(jié)鏡治療目前尚有兩個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題:(1)是否應(yīng)該同時(shí)施行肩峰成形減壓術(shù)?依據(jù)現(xiàn)有的肩袖鈣化性肌腱炎病因?qū)W的臨床及基礎(chǔ)研究,其與肩袖機(jī)械撞擊并無(wú)太多聯(lián)系,因此行肩峰減壓成形術(shù)沒(méi)有太大意義,反而會(huì)增加術(shù)后疼痛反應(yīng),延長(zhǎng)術(shù)后活動(dòng)的恢復(fù)期,與鈣化灶清理聯(lián)合肩峰減壓成形術(shù)相比,行單純鈣化灶清理術(shù)的患者術(shù)后疼痛更早得到緩解,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)更早得到恢復(fù),兩種術(shù)式的肩關(guān)節(jié)評(píng)分在5年的隨訪中沒(méi)有明顯差異[37]。但也有學(xué)者認(rèn)為不管其病因?qū)W如何,對(duì)有機(jī)械撞擊證據(jù)的2型、3型肩峰患者,同時(shí)行肩峰減壓成形是其保守治療無(wú)效后的重要治療手段[38-39]。(2)是否該完全移除鈣化灶?很多文獻(xiàn)都闡述了術(shù)后效果與鈣化灶的徹底移除呈明顯相關(guān)[20,36,40],但也有學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有必要為了徹底移除鈣化灶而造成更大的損傷,甚至導(dǎo)致術(shù)后肌腱的撕裂[39-41],因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷能觸發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的重吸收過(guò)程[42]。如何在保留肌腱與清除病灶之間取得平衡對(duì)手術(shù)醫(yī)生也是一個(gè)考驗(yàn)。

總結(jié):肩袖鈣化性肌腱炎是病因未明的多中心性的肌腱鈣化,通常伴隨自發(fā)的重吸收過(guò)程。什么因素最先開(kāi)始導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積,什么因素觸發(fā)病程進(jìn)入重吸收期等問(wèn)題還沒(méi)有被闡明。要研究這些問(wèn)題可能只有建立肩袖鈣化性肌腱炎動(dòng)物模型,植入人工合成羥基磷灰石晶體或天然羥基磷灰石來(lái)重現(xiàn)鈣化性肌腱炎的特定肌腱環(huán)境。而肩袖鈣化性肌腱炎的治療需要臨床醫(yī)生理解疾病的進(jìn)展過(guò)程,重點(diǎn)是要依據(jù)疾病病理分期來(lái)選擇最佳治療方案。

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2014-07-10)

(本文編輯:劉揚(yáng))

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.009

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81171428);全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十五”計(jì)劃課題項(xiàng)目(08G035;06MA410);云南省社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃應(yīng)用項(xiàng)目(2007C251M)

650500 昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部(蔡第心);650032昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所(譚洪波、楊軍、徐永清)

徐永清,Email:xuyongqingkm@vip.tom.com

蔡第心,譚洪波,楊軍,等.肩袖鈣化性肌腱炎的病程研究分期及治療進(jìn)展[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):248-250.