林科雄 錢桂生

纖維支氣管鏡1967年首次應(yīng)用于臨床。進入20世紀80年代以來，隨著現(xiàn)代光學(xué)、醫(yī)用電子、醫(yī)學(xué)影像及生物材料等技術(shù)的迅猛發(fā)展，纖維支氣管鏡也取得了長足的發(fā)展,在肺部疾病的診斷和治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。

一、纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷中的價值

肺癌是最常見的肺部疾病之一，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗、刷檢、活檢是診斷肺癌最重要的方法。對于部分緊鄰支氣管壁的腔外病變或淋巴結(jié)病變，可通過經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration, TBNA)明確診斷。這種常規(guī)支氣管鏡檢查對中央型肺癌和周圍型肺癌的敏感性分別為88%(67%～97%)和78%(36%～88%)，說明部分肺癌(尤其是周圍型肺癌)不能經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查確診[1]。

近年來，隨著科技的進步，許多經(jīng)纖維支氣管鏡的新技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。目前應(yīng)用較多的有自熒光成像(autofluorescence imagining，AFI)和窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術(shù)。AFI顯像支氣管黏膜為棕紅色或品紅色的區(qū)域為陽性，而陰性區(qū)域為綠色[2]。NBI顯像異常的支氣管黏膜表現(xiàn)為斑點、黏膜迂回曲折或血管走形突然中斷[3]。無論是AFI還是NBI顯像，與常規(guī)的白光支氣管鏡顯像相比診斷肺癌的敏感性均顯著提高。另外，AFI與NBI聯(lián)合敏感性較單用一種顯像技術(shù)均有顯著提高[4]。就AFI和/或NBI顯像異常的支氣管黏膜進行活檢可顯著提高了早期肺癌(尤其是中央型肺癌)的檢出率，對癌前病變的識別發(fā)揮了重要作用。另外，對于判斷術(shù)后殘端是否有肺癌復(fù)發(fā)亦有重要意義。

周圍型肺癌在常規(guī)纖維支氣管鏡不能到達病灶部位時常常需要行經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)診斷，但氣胸發(fā)生率較高一定程度上限值了其臨床應(yīng)用。部分患者可通過超細支氣管鏡檢查明確。直視下電磁導(dǎo)航支氣管鏡 (electromagnetic navigational bronchoscopy, ENB )是一種以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合計算機虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋CT經(jīng)支氣管鏡診斷的新技術(shù)。通過ENB引導(dǎo)下行TBLB或TBNA，診斷肺癌陽性率分別為59%～75.5%和74%，顯著高于常規(guī)方法和X線監(jiān)視下活檢[5]。近年來，經(jīng)支氣管腔內(nèi)超聲技術(shù)(eendobronchial ultrasonography， EBUS) 得到了長足發(fā)展，引導(dǎo)鞘氣道內(nèi)超聲( endobronchial ultrasonography with a guide-sheath, EBUS-GS)通過帶鞘的超聲探頭到達外周肺病灶并引導(dǎo)活檢，顯著提高了周圍型肺癌的診斷率[6]。國外研究表明，EBUS聯(lián)合ENB比兩者單獨應(yīng)用更為有效，且未增加操作風(fēng)險[6]。

縱隔鏡檢查是術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的“金標準”，但該檢查患者必須住院、費用高、有相關(guān)并發(fā)癥和一定死亡風(fēng)險。近年來的研究證明，EBUS-TBNA對判斷縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、陰性預(yù)測值及準確率均不遜于縱隔鏡檢查[7-8]。同縱隔鏡檢查相比，EBUS-TBNA具有無傷口、費用較低、無需全麻、可門診進行及幾乎沒有并發(fā)癥等優(yōu)點，可替代縱隔鏡進行術(shù)前淋巴結(jié)分期。

肺部感染性病變病原學(xué)診斷是困擾臨床醫(yī)生的一大難題?？赏ㄟ^纖維支氣管鏡刷檢、保護性毛刷、支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ,BAL)及活檢獲取標本送檢明確，以指導(dǎo)臨床治療。通過纖維支氣管鏡行BAL、TBLB等結(jié)合HRCT對判斷間質(zhì)性肺疾病的類型具有一定參考意義。對于肺泡蛋白沉積癥具有確診價值。對于侵犯腔內(nèi)侵犯的縱隔疾病，通過纖維支氣管鏡刷檢、活檢可得到確診，對于腔外病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)病、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核及縱膈腫瘤可通過EBUS-TBNA和/或ENB-TBNA確診。

二、纖維支氣管鏡在肺部疾病治療中的價值

各種病因?qū)е碌闹醒霘獾廓M窄引起患者呼吸困難、低氧血癥、阻塞性肺炎、肺不張，嚴重時甚至可能直接威脅患者的生命。由于分泌物、血凝塊阻塞氣道，可通過支氣管鏡直接清除；氣道異物可經(jīng)支氣管鏡用異物鉗直接取出或通過冷凍取出。

氣道良惡性腫瘤及瘢痕導(dǎo)致的中央氣道狹窄，既往常規(guī)采取外科開胸手術(shù)治療，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、費用高、術(shù)后肺功能喪失及發(fā)生其它并發(fā)癥等，限制了其在臨床上的使用。

隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普遍,經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)介入治療技術(shù)已成為氣道良性腫瘤的根治性治療方法、惡性腫瘤有效的姑息性治療手段[9-10]。目前常用的治療技術(shù)主要包括激光、高頻電、氬等離子體凝固、微波、支架置入、冷凍、光動力及腔內(nèi)后裝放療等。其中激光、高頻電(電灼或圈套)及支架置入可迅速去除氣道內(nèi)腫瘤，恢復(fù)氣道通暢。同激光相比，高頻電灼儀器設(shè)備及手術(shù)費用較低，具有更高的經(jīng)濟效益比且,發(fā)癥亦相對較少。支架置入是氣道惡性腫瘤的姑息性治療手段，其目的是維持氣道通暢，為后續(xù)治療贏得時間，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間。對于氣道良性腫瘤，支架置入應(yīng)慎重，只在采用其它介入治療療效難以維持者，才考慮氣道內(nèi)支架置入。部分血供不豐富的氣道腫瘤，通過冷凍直接摘除，但出血風(fēng)險較大，必要時需結(jié)合硬質(zhì)支氣管鏡使用。氬等離子體凝固(氬氣刀)是一種非接觸熱凝固組織的治療方法。其凝固深度一般只有3～4 mm，故快速解除氣道阻塞的作用不如激光及高頻電，但并發(fā)癥發(fā)生率較低且止血作用較好是其優(yōu)勢。與激光、高頻電凝、氬氣刀等相比，微波治療具有價格低廉，使用方便，并發(fā)癥相對較低等優(yōu)勢，適合于在基層醫(yī)院開展。其不足是作用比較慢，相對治療耗時較長，工作效率較低，并且無即刻反應(yīng)，不能立即去除氣道腔內(nèi)腫瘤，恢復(fù)氣道通暢，腫瘤要在微波治療一段時間后才自行脫落，因此不適合氣道腫瘤引起氣道重度狹窄、阻塞的治療。冷凍治療導(dǎo)致局部組織血流停止、微血栓形成、數(shù)天后導(dǎo)致細胞壞死。當(dāng)氣道良惡性腫瘤引起大氣道嚴重阻塞需緊急解除時，冷凍治療效果欠佳，此時選用激光、高頻電凝或支架置入往往更有效。而對于外壓性氣道狹窄冷凍治療無效。

對于中央氣道腫瘤的經(jīng)支氣管鏡治療具體應(yīng)用何種技術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，及術(shù)者掌握的技術(shù)情況而定。通常來講，產(chǎn)生延遲效應(yīng)的方法如腔內(nèi)后裝放療或發(fā)生組織繼發(fā)壞死的方法如冷凍、微波、光動力等，不適于用來治療伴有呼吸衰竭的重度氣道阻塞，這些患者應(yīng)該首先應(yīng)用激光、高頻電、氬氣刀等產(chǎn)生即刻效應(yīng)的方法或行金屬支架置入。后續(xù)再采用氣管鏡下腔內(nèi)后裝放療、光動力、冷凍、微波等療法進一步鞏固療效。

我國是結(jié)核病發(fā)病率較高的國家，支氣管結(jié)核在愈合過程中常導(dǎo)致的不同程度的中央氣道狹窄。另外，隨著近年來重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及外科手術(shù)量增加，氣管插管或切開后瘢痕狹窄患者人數(shù)也逐年增加、過去對于這部分中央氣道良性狹窄的患者，國內(nèi)多采用經(jīng)支氣管鏡下金屬支架置入治療，近期療效雖然較好，但由于支架刺激作用導(dǎo)致嚴重肉芽組織增生引起再次狹窄，故近年來金屬支架置入僅適用于嚴重管壁軟化的部分患者，或選用臨時性金屬支架置入，待患者管壁塑形后取出。對于這部分患者，目前多采用高壓球囊擴張或通過高頻電等切斷瘢痕組織后行高壓球囊擴張治療，大部分患者經(jīng)反復(fù)高壓球囊擴張后能達到臨床治愈的目的。

三、經(jīng)纖維支氣管鏡治療進展

近年來，經(jīng)纖維支氣管鏡治療取得的快速發(fā)展，其治療已不僅限于中央氣道狹窄。目前最引人注目的技術(shù)包括：經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)、支氣管熱成形術(shù) (bronchial thermoplasty)和基準標記外照射技術(shù)(fiducial markers in external beam irradiation，F(xiàn)MEBI)。

部分重度肺氣腫患者通過外科肺減容手術(shù)可改善患者運動耐力及延長生存時間，但外科手術(shù)因高并發(fā)癥和高手術(shù)死亡率而限制了其臨床應(yīng)用。研究證實，針對高度異質(zhì)性肺氣腫及葉間裂完整的患者，通過支氣管鏡將專用的單向活瓣置入靶肺葉支氣管內(nèi), 進而使病變區(qū)域萎陷, 可改善患者肺功能和提高患者6分鐘步行測試(6-minute walk test，6MWT)距離，因此可替代部分外科肺減容手術(shù)。但患者急性加重及肺炎發(fā)生率較對照組增加[11-12]。其它BLVR方法包括肺減容線圈(lung volume reduction coil)、密封膠、支氣管熱蒸汽消融(bronchoscopic thermal vapor ablation, BTVA)和氣道旁路支架(airway bypass using stents)等，但其療效尚需進一步觀察[13]。

支氣管熱成形術(shù)(bronchial thermoplasty, BT)是近年哮喘治療領(lǐng)域的一項創(chuàng)新性介入治療技術(shù)。通過支氣管下就發(fā)生氣道重塑的氣道平滑肌進行射頻消融，可減少患者急性加重、提高肺功能、提高哮喘控制水平、減少哮喘癥狀和提高患者生活質(zhì)量[14]。目前指南推薦應(yīng)用于難治性哮喘患者，作為常規(guī)哮喘治療的補充治療手段。

在肺癌治療方面，在低劑量CT引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡準確置入射頻消融電極對肺癌行射頻消融術(shù)，達到了經(jīng)皮肺穿刺射頻消融的效果，但減少有效避免了氣胸、胸腔積液及出血等并發(fā)癥[15-16]。另外，在肺癌放療方面，基準標記外照射技術(shù)通過纖維支氣管鏡將電磁脈沖發(fā)生器置入并錨定于腫瘤相應(yīng)部位遠端氣道引導(dǎo)對腫瘤行外照射，其定位由于三維適型放療[17]。但這些技術(shù)觀察病例數(shù)較少，尚處于初步研究階段。

總之，纖維支氣管鏡檢查(或聯(lián)合新的成像技術(shù))，對于肺癌的診斷及縱隔淋巴結(jié)分期、肺部感染性疾病診斷、縱隔疾病的診斷及間質(zhì)性肺疾病的診斷具有重要的價值，是呼吸內(nèi)科疾病診斷不可或缺的重要診斷手段。在肺部疾病治療方面，中央氣道經(jīng)纖維支氣管鏡腔內(nèi)治療近年來取得了長足進步，但治療需個體化，必要時應(yīng)多種治療技術(shù)聯(lián)合或序貫應(yīng)用。隨著科技進一步發(fā)展，纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷及治療方面已經(jīng)涌現(xiàn)出許多新的技術(shù)方法，其價值有待于進一步評價，相信以后許多新的技術(shù)手段會不斷出現(xiàn)。推廣纖維支氣管鏡的應(yīng)用，對于提高肺部疾病的診斷和治療水平具有重要意義。

參 考 文 獻

1 Leong S, Shaipanich T, Lam S, et al. Diagnostic bronchoscopy-current and future perspectives[J]. J Thorac Dis, 2013,5(Suppl 5): S498-S510.

2 Zaric B, Perin B, Carapic V, et al. Diagnostic value of autofluorescence bronchoscopy in lung cancer[J]. Thorac Cancer, 2013, 4(1): 1-8.

3 Zaric B, Perin B. Use of narrow-band imaging bronchoscopy in detection of lung cancer[J]. Expert Rev Med Devices, 2010, 7(3): 395-406.

4 Zaric B, Perin B, Becker HD, et al. Combination of narrow band imaging(NBI) and autofluorescence imaging (AFI) videobronchoscopy in endoscopic assessment of lung cancer extension[J]. Med Oncol, 2012, 29(3): 1638-1642.

5 Gex G, Pralong JA, Combescure C, et al. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and metaanalysis[J]. Respiration, 2014, 87(2): 165-176.

6 Gilbert C, Akulian J, Ortiz R, et al. Novel bronchoscopic strategies for the diagnosis of peripheral lung lesions: present techniques and future directions[J]. Respirology, 2014,19(5): 636-644.

7 Senturk A, Babaoglu E, Kilic H, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lymphoma[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(10): 4169-4173.

8 Kinsey CM, Arenberg DA. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(6): 640-649.

9 Musani AI, Gasparini S. Advances and future directions in interventional pulmonology[J]. Clin Chest Med, 2013, 34(3): 605-610.

10 Silvestri GA, Feller-Kopman D, Chen A, et al. Latest advances in advanced diagnostic and therapeutic pulmonary procedures[J]. Chest, 2012, 142(6): 1636-1644.

11 Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J]. N Engl J Med, 2010, 363(13): 1233-1244.

12 Argula RG, Strange C, Ramakrishnan V, et al. Baseline regional perfusion impacts exercise response to endobronchial valve therapy inadvanced pulmonary emphysema[J]. Chest, 2013, 144(5): 1578-1586.

13 Thakkar MS, von Groote-Bidlingmaier F, Bolliger CT. Recent advances in therapeutic bronchoscopy[J]. Swiss Med Wkly, 2012, 142: w13591.

14 Mayse ML, Laviolette M, Rubin AS, et al. Clinical pearls for bronchial thermoplasty[J]. J Bronchol, 2007,14(2): 115-123.

15 Tsushima K, Koizumi T, Tanabe T, et al. Bronchoscopy guided radiofrequency ablation as a potential novel therapeutic tool[J]. Eur Respir J, 2007, 29(6): 1193-2000.

16 Tanabe T, Koizumi T, Tsushima K, et al. Comparative study of three different catheters for CT-bronchoscopyguided radiofrequency ablation as a potential and novel intervention therapy for lung cancer[J]. Chest, 2010,137(4): 890-897.

17 Mayse ML, Parikh PJ, Lechleiter KM, et al. Bronchoscopic implantation of a novel wireless electromagnetic transponder in the canine lung: a feasibility study[J]. Int J Radiation Oncol Biol Phys, 2008, 72(1): 93-98.