石 珂 吳良洪

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺大泡切除治療自發(fā)性氣胸，因手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種行之有效且值得推廣的治療方法。為預(yù)防術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)上電視胸腔鏡手術(shù)肺大泡切除術(shù)中多采取胸膜固定處理，但是否適應(yīng)于每一個病例，尤其是單純性肺大泡性氣胸，我們設(shè)計實施了本臨床試驗。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2009年2月至2013年5月，術(shù)中發(fā)現(xiàn)符合單純性肺大泡性氣胸的患者84例。單純性肺大泡性氣胸患者，即原發(fā)性自發(fā)性氣胸中單純由肺大泡而引起的氣胸患者，且患者肺實質(zhì)正常。并剔除雙側(cè)氣胸患者。實驗組共43例患者，其中有39例男性患者和4例女性患者，患者中年齡最大者34歲，年齡最小者16歲，平均年齡21.36歲；對照組共41患者，其中有37例男性患者和4例女性患者，患者中年齡最大者33歲，年齡最小者15歲，平均年齡21.63歲。抽樣患者所有自然資料，統(tǒng)計學(xué)差異不明顯，在研究過程中可以進(jìn)行比較分析。

二、研究方法

采用隨機(jī)雙盲對照的觀察法，實驗組術(shù)中僅切除肺大泡；對照組術(shù)中切除肺大泡后，以3%碘酒紗布塊摩擦臟、壁層胸膜，行胸膜固定術(shù)。兩組患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，麻醉成功后取健側(cè)臥位。通常取腋前、中、后線約第4、9、7肋間，大小分別為2.0 cm，1.5 cm及1.5 cm三孔，經(jīng)腋中線低9肋間置胸腔鏡，同時囑麻醉師單肺通氣，如肺表面及與壁層胸膜有粘連束帶者，使用電鉤烙斷粘連處。探查全肺，用卵圓鉗提起肺大皰，常規(guī)使用endocutter切除肺大泡及基底少部分正常肺組織，用生理鹽水沖洗胸腔，再次囑麻醉師膨肺，檢查有無創(chuàng)面及余肺有無漏氣，有無胸腔活動性出血，尤其注意膨肺后是否有肺大泡殘留。處理滿意后，對照組患者常規(guī)以3%碘酒紗布塊摩擦壁層胸膜。實驗組則無特殊處理。術(shù)畢均于腔鏡孔處放置胸腔閉式流管一根，關(guān)閉切口后囑麻醉師再次膨肺，術(shù)畢。所有患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵3 d，予常規(guī)抗炎及沐舒坦化痰治療，胸腔引流量小于100 ml/d，且復(fù)查胸部X線片或胸部CT后，患側(cè)肺膨脹良好，且無明顯胸腔積液后即可拔除胸腔引流管。術(shù)后半年復(fù)查胸部CT，并進(jìn)行相關(guān)資料的收集、分析。

三、評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后疼痛的評定，我們采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)。VAS基本的方法是使用一條游動尺標(biāo)，正面是無刻度10 cm長的滑道，“0”端和“10”端之間一個可以滑動的標(biāo)定物，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈疼痛，背面有“0～10”的刻度。臨床使用時，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動標(biāo)定至相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面是有具體的刻度，根據(jù)標(biāo)定物的位置直接讀出疼痛程度的指數(shù)。臨床評定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，大于“8”分為“差”。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

在本次研究過程中所得到的所有相關(guān)數(shù)據(jù)，均采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗。P<0.05代表有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

術(shù)后疼痛評分，見表1。兩組患者術(shù)后治療情況比較，見表2。

實驗組患者的疼痛程度低于對照組患者，且患者的術(shù)后前3天平均引流量也明顯低于對照組患者，進(jìn)而使得實驗組患者的胸管留置時間，及平均住院治療時間明顯短于對照組患者。隨訪半年，兩組患者在復(fù)發(fā)率上也無明顯差異。兩組患者在治療過程中，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)現(xiàn)象，統(tǒng)計學(xué)差異不明顯(P>0.05)。因此我們認(rèn)為單純性肺大泡性氣胸患者沒有必要行胸膜固定術(shù)。

表1 術(shù)后疼痛評分表

表2 兩組患者術(shù)后治療情況比較

討 論

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，胸膜固定術(shù)能很好的預(yù)防自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率。目前常用的胸膜固定方法包括無菌滑石粉噴灑胸膜腔、機(jī)械摩擦壁層胸膜和胸膜次全切除。其中胸膜次全切后會增加胸腔引流量，且容易造成術(shù)后出血，增加再次手術(shù)的風(fēng)險，國內(nèi)基本不再采用。而采用無菌滑石粉噴灑胸膜腔，術(shù)后患者常有胸痛、發(fā)熱，并增加術(shù)后感染的機(jī)率。部分國內(nèi)專家認(rèn)為術(shù)后會很快形成包裹，導(dǎo)致局限性氣胸、氣液胸，對于正在成長的青少年可致胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎等畸形，使治療結(jié)果不理想[1]。且據(jù)Moirmoto等[2]報道滑石粉噴灑對部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活動，對于能否導(dǎo)致惡性腫瘤也曾出現(xiàn)爭議。因此，多數(shù)人主張選擇胸膜摩擦法[3]，即未用干紗布反復(fù)摩擦壁胸膜，壁層胸膜輕微滲血，或采用卵圓鉗夾持3%碘酒紗布塊摩擦壁層胸膜，促進(jìn)肺與壁胸膜粘連，以達(dá)到胸膜固定的目的。但據(jù)我們的研究表明，胸膜固定并一定不適用于所有患者。氣胸是否復(fù)發(fā)的主要原因在于氣胸發(fā)生的機(jī)制。同時術(shù)后胸管留置時間的長短，很大程度上取決于術(shù)后引流量的多少，而行胸膜固定術(shù)后，必定會對胸膜產(chǎn)生刺激，增加胸膜的滲出，使引流量增多。另一方面，由于對胸膜的刺激，也會增加患者的疼痛感。

自發(fā)性氣胸是指因肺臟實質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積[4-6]。自發(fā)性氣胸根據(jù)其病因可以分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax, PSP)和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(secondary spontaneous pneumothorax, SSP)兩種。產(chǎn)生自發(fā)性氣胸的原因較多，如肺大泡、肺結(jié)核、肺部感染、腫瘤等[7]。因此，我們將僅存在肺大泡，且肺實質(zhì)正常的此類氣胸定義為“單純性肺大泡性氣胸”。在手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)：該類氣胸患者的肺大泡多發(fā)生于肺尖部，多為肺組織發(fā)育不良，并無明顯肺組織的器質(zhì)性改變，而且該類患者以男性多見，多好發(fā)于中青年。該類氣胸的病理生理基礎(chǔ)就決定了只需要在術(shù)中準(zhǔn)確切除肺大泡，就能使氣胸復(fù)發(fā)的機(jī)率變小。通過本實驗，我們發(fā)現(xiàn)此類單純性肺大泡性氣胸可以僅行電視胸腔鏡手術(shù)肺大泡切除，而不再續(xù)約進(jìn)行胸膜固定處理。這樣既可以避免對胸膜的刺激，減少胸膜腔的滲出，縮短引流管留置時間，減輕患者痛苦，縮短住院時間；還可以減少不必要的胸膜粘連，對日后出現(xiàn)肺部疾病時再次手術(shù)造成困難。

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，多為中老年患者，后者多存在慢性阻塞性肺疾病、大泡性肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等肺疾患，肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)不佳，則需在行電視胸腔鏡手術(shù)中做胸膜處理，促進(jìn)胸膜粘連后以預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。

總之，單純性肺大泡性氣胸的患者行電視胸腔鏡手術(shù)肺大泡切除術(shù)，并不一定需要采用胸膜固定法。是否行胸膜固定術(shù)，應(yīng)該視患者的病理、生理情況決定。原發(fā)性自發(fā)性氣胸并不需要采用胸膜固定術(shù)，但對繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者肺基礎(chǔ)差，肺毀損常常較嚴(yán)重，肺大泡殘留常常不可避免，加做胸膜固定術(shù)可能意義較大。

參 考 文 獻(xiàn)

1 王 啟, 曹 強(qiáng), 許瑞彬, 等. 胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸40例手術(shù)體會[J]. 延安大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版), 2011, 12,9(4): 42-43.

2 Moirmoto T, Shimbo T, Noguchi Y, et al. Efects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs[J]. Am J Surg, 2004, 187(6): 767-774.

3 段俊峰. 電視胸腔鏡手術(shù)治療青少年自發(fā)性氣胸151例臨床觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2012, 19(2): 170-171.

4 王 瑞, 孟自力. 心胸外科學(xué)[M]. 北京：中國科技技術(shù)出版社, 2008: 237.

5 王 琦. 電視胸腔鏡輔助下小切口治療自發(fā)性氣胸[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2009, 38(3): 325.

6 張坤謀. 胸腔鏡手術(shù)治療63例自發(fā)性氣胸的臨床體會[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2011, 8(27)： 68-69.

7 徐樂天, 張志庸. 協(xié)和胸外科學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社, 2010: 290-292.