我國(guó)結(jié)核病臨床診治的回顧與展望

張立群 劉一典 朱友生 唐神結(jié)

結(jié)核病的發(fā)展史就是結(jié)核病臨床診治的歷史。人類社會(huì)抗擊結(jié)核病的斗爭(zhēng)中，每一次標(biāo)志性進(jìn)步都來(lái)源于結(jié)核病診斷和治療技術(shù)方面的重大進(jìn)展。從100多年前德國(guó)科學(xué)家Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌到結(jié)核菌素試驗(yàn)的發(fā)明，以及結(jié)核病細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)方面所取得的成就，都為結(jié)核病的臨床診斷注入了更大的活力。從1944年鏈霉素的發(fā)明到異煙肼、吡嗪酰胺、利福平等抗結(jié)核藥物的相繼問(wèn)世，開(kāi)創(chuàng)了結(jié)核病化療的新紀(jì)元。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)的防癆工作者在與結(jié)核病的斗爭(zhēng)中進(jìn)行了不懈的努力，在結(jié)核病臨床診斷和治療方面的研究中積累了大量的資料和寶貴經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)結(jié)核病防治工作做出了巨大貢獻(xiàn)。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)MDR與XDR-TB流行嚴(yán)重的國(guó)家之一[1-2]。作為結(jié)核病防治戰(zhàn)線的工作者，面對(duì)如此嚴(yán)峻的結(jié)核病疫情，我們深感肩上的責(zé)任重大。值此《中國(guó)防癆雜志》創(chuàng)刊80周年之際，系統(tǒng)回顧我國(guó)結(jié)核病臨床診治的發(fā)展過(guò)程，展望結(jié)核病未來(lái)診治方向，對(duì)我國(guó)結(jié)核病防治工作具有重要意義。

我國(guó)結(jié)核病臨床診治的回顧

一、結(jié)核病臨床診斷方面

結(jié)核病診斷水平的提高是與結(jié)核病細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)方面所取得的成就密不可分的。我國(guó)結(jié)核病臨床診斷水平的進(jìn)步亦得益于上述技術(shù)的問(wèn)世與應(yīng)用。長(zhǎng)久以來(lái)，在我國(guó)一直沿用的經(jīng)典的痰涂片萋-尼染色鏡檢及普通X線攝影檢查等診斷手段為我國(guó)結(jié)核病診斷做出了重要貢獻(xiàn)。以前的舊結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT)，以及后來(lái)廣泛使用的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)在結(jié)核病尤其是兒童結(jié)核病的輔助診斷中發(fā)揮著一定的作用。然而，由于傳統(tǒng)胸片的分辨率較低，容易遺漏某些微小病變及心影后的病灶，導(dǎo)致誤診和漏診，不能滿足臨床需要。萋-尼抗酸染色涂片鏡檢方法其敏感度僅為20%～30%，且方法繁瑣，存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，無(wú)法診斷出大多數(shù)結(jié)核病患者，包括兒童結(jié)核病、肺外結(jié)核病和耐藥結(jié)核病患者等。結(jié)核菌素試驗(yàn)是臨床常用的篩查結(jié)核病的免疫學(xué)方法，雖然操作簡(jiǎn)單，觀察結(jié)果方便，但由于其有較高的假陽(yáng)性和假陰性率，對(duì)臨床結(jié)核病的診斷意義不大。傳統(tǒng)的改良羅氏培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(DST)是結(jié)核病和耐藥結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是我國(guó)大多數(shù)結(jié)核病?？漆t(yī)院一直使用的診斷方法之一。但其培養(yǎng)陽(yáng)性率低，結(jié)果報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)，不利于結(jié)核病和耐藥結(jié)核病的早期快速診斷[3-4]。

20世紀(jì)80—90年代，結(jié)核病疫情死灰復(fù)燃，促進(jìn)了世界范圍內(nèi)對(duì)結(jié)核病診斷技術(shù)研究的投入和重視，越來(lái)越多的新方法和新技術(shù)應(yīng)用于結(jié)核病的診斷。以BACTEC快速診斷技術(shù)為代表的快速檢測(cè)方法的相繼出現(xiàn)為結(jié)核病的診斷帶來(lái)前所未有的革命。BACTEC MGIT 960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，陽(yáng)性標(biāo)本檢出時(shí)間短，陽(yáng)性率高，不僅可直接對(duì)痰液進(jìn)行直接藥敏試驗(yàn)和最小抑菌濃度(MIC)測(cè)定，還可以對(duì)多種藥物進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，具有快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，與傳統(tǒng)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法比較，符合率在95%以上，具有較高的推廣價(jià)值[5-6]。

結(jié)核病免疫學(xué)診斷包括血清學(xué)診斷及細(xì)胞免疫學(xué)診斷方法。前者是通過(guò)檢測(cè)結(jié)核病患者或受感染者血液中相應(yīng)抗體來(lái)診斷有無(wú)感染Mtb，該法快速廉價(jià)，易于操作，且避免了生物安全問(wèn)題。我國(guó)目前已有商品化結(jié)核病血清學(xué)檢測(cè)試劑盒幾十種，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛[7]。但血清學(xué)診斷對(duì)涂陰、菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核的陽(yáng)性檢出率較低，且結(jié)論無(wú)法獲得細(xì)菌學(xué)支持，WHO 2011年7月指出：不提倡血清學(xué)試驗(yàn)應(yīng)用于診斷活動(dòng)性結(jié)核病[8]，故血清學(xué)診斷的臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步評(píng)估。γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)作為細(xì)胞免疫學(xué)診斷的代表在臨床的應(yīng)用已近10年，目前仍然方興未艾。自從美國(guó)CDC于2005年發(fā)表了使用QFT-G(QuantiFERON Gold)方法檢測(cè)Mtb感染以后，美國(guó)FDA又批準(zhǔn)了2種新的IGRAs方法輔助診斷潛伏結(jié)核感染(LTBI)和活動(dòng)性結(jié)核病的方法，包括QFT-GIT(QuantiFERON Gold In-Tube)和T-SPOT(T-SPOT.TB)，這2種方法在我國(guó)也已進(jìn)入臨床應(yīng)用?？傮w上來(lái)看，該方法在診斷LTBI具有重要價(jià)值，較傳統(tǒng)的PPD試驗(yàn)具有更大的優(yōu)越性。然而，該方法在結(jié)核病臨床診斷中的作用尚有待進(jìn)一步探討，尤其在結(jié)核病高流行背景下的我國(guó)，其應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)行大量研究來(lái)進(jìn)一步印證，切不可一味地盲目使用[9-12]。

20世紀(jì)90年代后，國(guó)內(nèi)外對(duì)Mtb耐藥機(jī)制的研究取得較大進(jìn)展，證實(shí)編碼過(guò)氧化氫-過(guò)氧化物酶的基因(katG)和RNA聚合酶(rpoB)基因突變分別是異煙肼和利福平耐藥的分子基礎(chǔ)。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)及線性探針雜交藥敏檢測(cè)技術(shù)就是利用核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)利福平耐藥或同步檢測(cè)利福平和異煙肼的耐藥性，為耐藥結(jié)核病及耐多藥結(jié)核病的診斷找到了較為可靠的方法。但這2種方法存在的問(wèn)題是只能檢出常見(jiàn)的突變位點(diǎn)，而且對(duì)異煙肼的耐藥性檢出率和準(zhǔn)確性尚需提高，同時(shí)價(jià)格較為昂貴也是限制其使用的重要問(wèn)題之一[13-17]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)X線攝影(CR)和數(shù)字X線攝影(DR)等技術(shù)已作為一種新的影像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)隨著多層螺旋CT(MDCT)的應(yīng)用，為結(jié)核病影像診斷開(kāi)辟了新的手段，為特殊人群(如老年菌陰肺結(jié)核、AIDS合并肺結(jié)核)結(jié)核病的早期診斷提供了技術(shù)支持。而磁共振成像(MRI)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的診斷及療效觀察提供了幫助[10-11,18-19]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(PET)-CT在結(jié)核病和腫瘤性疾病等的鑒別診斷方面具有一定的價(jià)值，當(dāng)然，其高假陽(yáng)性率和高昂的費(fèi)用使我們的選擇要慎之又慎[10-11,18-19]。

數(shù)十年來(lái)支氣管鏡技術(shù)在肺結(jié)核和支氣管結(jié)核的診斷中發(fā)揮著重要的作用。從最早的硬質(zhì)氣管鏡到纖維支氣管鏡，以及今天的電子支氣管鏡，科學(xué)的創(chuàng)新和技術(shù)的進(jìn)步為支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇。通過(guò)支氣管鏡借助毛刷刷檢、支氣管內(nèi)灌洗和活檢獲得病原學(xué)及(或)病理學(xué)結(jié)果，使支氣管病變和肺內(nèi)病變的確診率大大提高。近年來(lái)，一種新的內(nèi)鏡介入學(xué)診斷方法，即支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)通過(guò)在超聲引導(dǎo)下將支氣管鏡探查范圍延伸至氣道壁外，可用于探查縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結(jié)及占位性病變，并經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺。這2種方法目前在國(guó)內(nèi)大的綜合及專科醫(yī)院都已開(kāi)展，為臨床診斷提供了很大幫助。但2種方法均為有創(chuàng)性操作，需要特殊儀器設(shè)備，操作者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，適宜在較大的醫(yī)院開(kāi)展[10-11,20]。

二、結(jié)核病臨床治療方面

回顧我國(guó)結(jié)核病防治所取得的成功，應(yīng)該歸功于一系列有效抗結(jié)核藥物的誕生及國(guó)家衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會(huì)制定的一系列政策和措施的出臺(tái)。1949年建國(guó)之初，結(jié)核病的治療主要以營(yíng)養(yǎng)和休養(yǎng)為主。1944年，第一個(gè)抗結(jié)核藥物鏈霉素問(wèn)世，1946、1950和1951年，對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇和異煙肼相繼面世，由此產(chǎn)生了異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸的長(zhǎng)療程聯(lián)合治療方案，并治愈了大多數(shù)患者。1952—1956年間又誕生了吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和卡那霉素，20世紀(jì)60年代，利福平的問(wèn)世，成為現(xiàn)代結(jié)核病化療的里程碑。以異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為核心的短程化療(6～9個(gè)月)方案迅速得以推廣，成為我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施的重要措施，結(jié)核病疫情在數(shù)十年內(nèi)一度得到有效控制。

20世紀(jì)90年代后，由于化療管理不善、患者不規(guī)律用藥、HIV感染的流行等導(dǎo)致MDR-TB增多，使全球的結(jié)核病控制進(jìn)入了一個(gè)艱難的時(shí)期[21]。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”。隨后，WHO在全球推廣直接督導(dǎo)下短程化療策略(directly observed treatment short-course，簡(jiǎn)稱“DOTS策略”)。我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)了《1991—2000年全國(guó)結(jié)核病防治工作規(guī)劃》，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)先后發(fā)布了《耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療的意見(jiàn)(試行)》和《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)》，為我國(guó)耐藥結(jié)核病的化療提供了重要理論指導(dǎo)[22]。但由于缺乏有效的抗結(jié)核藥物，臨床醫(yī)生對(duì)于MDR-TB與XDR-TB的治療似乎變得束手無(wú)策[23]。

耐藥結(jié)核病的最終治愈，依賴于新的抗結(jié)核藥物的問(wèn)世及新方案的產(chǎn)生。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，抗結(jié)核藥物的研究取得了較大進(jìn)展，遴選出了20余種化合物，其中6類新藥已進(jìn)入了臨床試驗(yàn)研究階段，有些已在國(guó)外上市[24-25]。我國(guó)開(kāi)展了某些新藥的臨床研究，從已經(jīng)完成的試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，這些藥物的人體耐受性與安全性均良好，部分藥物在MDR-TB與XDR-TB的治療中取得了滿意的臨床療效[26-27]。無(wú)論對(duì)初治還是耐藥結(jié)核病，縮短療程都是至關(guān)重要的，因?yàn)榀煶痰目s短可顯著提高患者的依從性，減少藥物的不良反應(yīng)，從根本上提高治愈率及減少耐藥性的產(chǎn)生。

隨著新技術(shù)的臨床應(yīng)用，在結(jié)核病的綜合治療中介入治療的地位逐漸提高。對(duì)于某些特殊類型的結(jié)核病，如支氣管結(jié)核致氣道狹窄、肺結(jié)核合并大咯血等，介入治療甚至可以起到?jīng)Q定性的作用。近年來(lái)，支氣管結(jié)核致狹窄的介入治療研究進(jìn)展較快，治療方法包括：熱凝切、冷凍、球囊擴(kuò)張及支架置入等[28]。面對(duì)國(guó)內(nèi)支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis, EBTB)致氣道狹窄的大量患者，國(guó)內(nèi)學(xué)者在支氣管鏡下介入治療的適應(yīng)證和治療方法上進(jìn)行了多種嘗試。盡管支氣管結(jié)核的介入治療已在國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)院開(kāi)展，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范；治療的適應(yīng)證，治療方法的應(yīng)用較隨意。為此，我國(guó)出臺(tái)了《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[29]，對(duì)于規(guī)范支氣管結(jié)核的治療具有重要意義。

未來(lái)與展望

一、盡快普及新快速診斷技術(shù)和方法，提高結(jié)核病早期快速診斷

隨著結(jié)核病基礎(chǔ)和診斷研究的投入，將會(huì)有越來(lái)越多的新診斷方法應(yīng)用于臨床。在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷方面，發(fā)光二極管(LED)熒光顯微鏡以其低廉的價(jià)格，陽(yáng)性率高及用時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)將最終取代傳統(tǒng)的熒光顯微鏡。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)法以其快速(105 min)、全自動(dòng)化及高的生物安全性等優(yōu)勢(shì)必將成為我國(guó)未來(lái)結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核病早期快速診斷的首選方法[10-11,30-31]。分子線性探針測(cè)定法(LPA)已得到了WHO的認(rèn)可與推薦，該方法用于診斷利福平耐藥具有極高的精確度；而對(duì)于診斷異煙肼耐藥特異度也很好，其可在24～48 h內(nèi)快速診斷MDR-TB，并可直接檢測(cè)涂片陽(yáng)性痰標(biāo)本；其用于二線抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(yàn)(drug sensitivity test, DST)也在研究中[10-11,20-21,30]?；蛐酒煽焖贆z測(cè)Mtb臨床分離株對(duì)利福平和異煙肼的耐藥性，以及多種分枝桿菌的菌種鑒定，可望在耐藥結(jié)核病診斷和NTM病診斷上發(fā)揮重要作用。兩種新的恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)，包括RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)檢測(cè)(simultaneous amplification and testing，SAT)和環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法(loop mediated isothermal amplification，LAMP)為結(jié)核病的快速診斷提供了可靠的方法[10-11,20-21,30]。SAT是基于RNA恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)最新核酸檢測(cè)技術(shù)，其檢測(cè)結(jié)果可作為區(qū)分死菌、活菌的依據(jù)，因此更利于用藥后療效的監(jiān)測(cè)，以及對(duì)是否治愈進(jìn)行判斷。LAMP是一種手工核酸擴(kuò)增技術(shù)，該技術(shù)直接擴(kuò)增臨床標(biāo)本中Mtb的DNA，擴(kuò)增在等溫條件下進(jìn)行，不需要擴(kuò)增儀，肉眼就可以觀察結(jié)果，整個(gè)過(guò)程約需2 h；2013年WHO將其推薦作為結(jié)核病診斷的新方法[10-11,20-21,30]。介入學(xué)診斷方法EBUS-TBNA可用于縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結(jié)，以及占位性病變的診斷及鑒別診斷。目前CT、MRI和PET-CT在菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核的輔助診斷及療效評(píng)估上已取得了很大進(jìn)展[10-11,30]。但值得提醒的是，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握每種檢查方法和技術(shù)的適應(yīng)證，在全面詳細(xì)了解患者病史及既往用藥史的基礎(chǔ)上，結(jié)合多方面的檢查結(jié)果做出正確的診斷，切不可一味追求高精尖的檢查手段，而忽略了對(duì)患者整體的判斷，最終延誤病情。

二、拓寬結(jié)核病治療手段，提高治愈率

隨著全球?qū)Y(jié)核病研究力度的加大，新的抗結(jié)核藥物的研究正在緊鑼密鼓地進(jìn)行著。到目前為止已有6類藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段或已批準(zhǔn)上市，相信在未來(lái)的3～5年時(shí)間里我國(guó)的結(jié)核病患者就能從中獲益。新方案的研究將是未來(lái)一段時(shí)間結(jié)核病治療的研究重點(diǎn)。目前，國(guó)外開(kāi)展新方案的臨床試驗(yàn)研究包括敏感結(jié)核病21項(xiàng)、耐藥結(jié)核病6項(xiàng)[32]，其中一些已接近尾聲，我們期待著結(jié)果早日公布。在今后對(duì)耐多藥結(jié)核病的研究中，我們應(yīng)該尋求綜合性治療措施，依據(jù)DST結(jié)果和既往用藥史，在制定個(gè)體化化療方案的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用免疫、介入、中醫(yī)藥及手術(shù)治療，以最大限度地提高耐藥結(jié)核病的治愈率[20-21,33]。

在結(jié)核病免疫治療及治療性疫苗的研究中也獲得了可喜的結(jié)果。一種治療性乙型肝炎病毒疫苗V5在輔助治療初復(fù)治肺結(jié)核和耐多藥肺結(jié)核患者中取得了意想不到的臨床效果[24-25,30,34]。最近，兩種治療性結(jié)核疫苗RUTI(一種采用脂質(zhì)體包被的脂質(zhì)耗竭結(jié)核分枝桿菌疫苗)和編碼麻風(fēng)桿菌HSP65 DNA疫苗正在國(guó)外進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)，我們將拭目以待[24-25,35]。我國(guó)結(jié)核病疫苗的研究剛剛傳來(lái)喜訊，一些疫苗有望在2020年前進(jìn)入臨床試驗(yàn)研究階段。

近年來(lái)，納米技術(shù)介導(dǎo)的結(jié)核病靶向治療揭開(kāi)了結(jié)核病治療的嶄新一頁(yè)，主要包括納米顆粒佐劑疫苗的免疫靶向治療和納米技術(shù)包被抗結(jié)核藥物的靶向治療。通過(guò)納米顆粒作為結(jié)核疫苗的佐劑將明顯提高疫苗的免疫效果[30,36]。納米技術(shù)也可使藥物在體內(nèi)緩慢釋放，可以在保證治療效果的前提下減少藥物給藥劑量和頻率，提高患者的依從性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。采用納米技術(shù)制成的納米顆粒在人體小腸吸收的性能良好，從而能夠改善生物利用度和血液循環(huán)吸收度；同時(shí)能夠穿透細(xì)胞膜，提高細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度[30,37]。目前，有將4種一線口服抗結(jié)核藥物(包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)制成的納米顆粒，也有鏈霉素新型納米顆粒，以及乙硫異煙胺納米顆粒(針對(duì)DR-TB)，納米顆?？梢詼p少給藥次數(shù)、降低給藥總劑量，并且提高抗菌活性。相信在不久的將來(lái)，納米技術(shù)介導(dǎo)的結(jié)核病靶向治療和納米顆粒佐劑疫苗的免疫靶向治療將在結(jié)核病的治療中發(fā)揮更大的作用[30,38]。

介入治療是介乎于內(nèi)、外科之間的一種治療新技術(shù)。結(jié)核病的介入治療主要包括局部藥物介入治療、支氣管結(jié)核致狹窄介入治療和咯血介入治療等[20-21,24-25]。今后需要探討的是局部介入治療的藥物種類、藥物劑型、藥物劑量、給藥間隔，以及合適賦形劑的應(yīng)用等。支氣管結(jié)核的介入治療較快在國(guó)內(nèi)的大中型醫(yī)院得到普及，但操作的規(guī)范性不夠統(tǒng)一，治療的適應(yīng)證和禁忌證掌握不嚴(yán)；也存在部分醫(yī)務(wù)人員過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益、大樣本的臨床資料匱乏等問(wèn)題。今后的任務(wù)是進(jìn)行國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。經(jīng)支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療肺結(jié)核大咯血的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣，臨床療效較為滿意，尤其是對(duì)內(nèi)科藥物治療無(wú)效的反復(fù)頑固性咯血患者往往可獲得立竿見(jiàn)影的效果。其實(shí)，未來(lái)的咯血介入治療也應(yīng)要求規(guī)范化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；當(dāng)然，仍需不斷改進(jìn)栓塞材料、提高栓塞技術(shù)等。

最近10余年來(lái)隨著耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的增多，需要外科手術(shù)治療的患者例數(shù)越來(lái)越多，外科手術(shù)在結(jié)核病尤其是MDR-TB治療中的地位受到了較大程度的重視[20-21,24-25]。目前，國(guó)內(nèi)外專家較為一致的觀點(diǎn)是，對(duì)于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一側(cè)肺或一個(gè)肺葉應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除治療，目的是保證獲得最高的治愈率及最低的播散率。由于開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，因此，微創(chuàng)手術(shù)治療包括經(jīng)皮肺穿刺微創(chuàng)手術(shù)治療、纖維支氣管鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療、胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療等將是今后肺結(jié)核尤其是耐藥肺結(jié)核患者手術(shù)治療的最優(yōu)選擇。而微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展也將為脊柱結(jié)核的治療開(kāi)辟新的方法。

回顧我國(guó)結(jié)核病臨床診治的歷史，我們感到欣慰和高興。然而，面對(duì)當(dāng)前居高不下的結(jié)核病疫情，我們頗感憂慮。結(jié)核病診治的未來(lái)將是機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。注重多學(xué)科共同發(fā)展，腳踏實(shí)地地開(kāi)展前瞻性多中心臨床研究，實(shí)事求是地公布試驗(yàn)數(shù)據(jù)，客觀地報(bào)道研究結(jié)果，大力推廣新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用，是我們結(jié)核病防治工作者責(zé)無(wú)旁貸的使命和任務(wù)。

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