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      結(jié)核性胸膜炎不同分型的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

      2014-03-23 03:49:21黃毅高婷黨麗云薛欣王龍智劉雯雷穎張琦閔衛(wèi)利
      中國防癆雜志 2014年9期
      關(guān)鍵詞:壁層胸膜炎結(jié)核性

      黃毅 高婷 黨麗云 薛欣 王龍智 劉雯 雷穎 張琦 閔衛(wèi)利

      結(jié)核性胸膜炎嚴重危害人民的健康,晚期患者治療尤為困難,所以早期診斷、分型對結(jié)核性胸膜炎治療具有重要意義。胸腔鏡能清晰顯示胸膜病變,并可進行活檢、分型及治療,是診治結(jié)核性胸膜炎的重要指標,但是胸腔鏡檢查為有創(chuàng)檢查,且治療費用高,因此尋找簡單、無創(chuàng)、有效的檢查對結(jié)核性胸膜炎進行分型尤為重要。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、費用低等優(yōu)點,在結(jié)核性胸膜炎診斷和療效監(jiān)測方面應(yīng)用廣泛,但是超聲在結(jié)核性胸膜炎分型方面的作用報道較少,未見對胸膜超聲診斷的量化描述。因此本研究通過對165例結(jié)核性胸膜炎患者胸膜的超聲影像進行細致、量化的描述及分型,與胸腔鏡下胸膜影像、胸膜活檢的病理結(jié)果進行比較,總結(jié)出不同分型結(jié)核性胸膜炎的超聲表現(xiàn),為臨床準確、有效、方便的診治結(jié)核性胸膜炎提供有力依據(jù)。

      資料和方法

      一、一般資料

      收集2009年2月至2013年4月在我院行開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)檢查,且確診結(jié)核性胸膜炎的患者165例,患者經(jīng)胸膜穿刺活檢,胸腔鏡活檢,外科手術(shù)取材病理或痰培養(yǎng)、痰涂片、胸腔積液化驗查找結(jié)核分枝桿菌陽性確診,其中男101 例,女64例。年齡5~76歲,平均(40.5±35.5)歲。病程3~98 d,平均(50.5±35.5)d。患者均在胸腔鏡和外科手術(shù)前一天行超聲術(shù)前定位,同時行多普勒彩色超聲檢查,對胸腔鏡活檢或外科手術(shù)取材病灶組織行病理檢查。165例患者中,因其他結(jié)核病檢驗指標(如PPD、痰PCR、結(jié)核抗體、血紅細胞沉降率、T細胞斑點試驗檢查)檢查陰性,臨床又高度懷疑結(jié)核性胸膜炎,故行胸腔鏡手術(shù)確診,其中診斷不明行內(nèi)科胸腔鏡檢查46例,外科胸腔鏡診斷加輔助治療檢查43例,因臨床診斷結(jié)核性膿胸行外科手術(shù)胸膜剝脫76例。所有手術(shù)均在本院內(nèi)腔鏡室及胸外科完成?;颊呤中g(shù)前進行正規(guī)抗結(jié)核化學治療,待血紅細胞沉降率<20 mm/1 h,痰菌轉(zhuǎn)陰后再進行手術(shù)。

      二、儀器與方法

      1.儀器:美國GE VVE9,GE LOG5超聲診斷儀(探頭頻率:5~15 MHz高頻;3.5~5.5 MHz低頻)。穿刺針型號為:巴德全自動活檢穿刺針16 G或18 G(美國Bard Magnum公司),外科胸腔鏡為KARL STORZ Endoskope硬質(zhì)胸腔鏡,內(nèi)科胸腔鏡使用Olympus LTF TYPE-240電子胸腔鏡。

      2.胸腔二維及彩色多普勒超聲掃描:患者取坐位,探測胸腔積液最深處的前后徑及上下徑;探測胸腔內(nèi)積液網(wǎng)格的程度、分布,有無實變;探查臟壁層胸膜回聲及胸膜厚度,分3點測量前胸部、側(cè)胸部、后胸部胸膜厚度及肺部受壓程度等聲像學改變,彩色多普勒高頻探頭探查壁層胸膜及臟層胸膜血流供應(yīng)情況。將同一例患者超聲掃描結(jié)果與胸腔鏡下或手術(shù)中顯示結(jié)果進行對比。

      3.結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡手術(shù)及開胸手術(shù)分型:參考文獻[1-3]的標準。(1)Ⅰ型表現(xiàn)(急性滲出型):胸膜表現(xiàn)為無光澤或充血明顯,血管模糊不清,片狀或彌漫性充血水腫,壁層胸膜散在糜爛出血。(2)Ⅱ型表現(xiàn)(增生樣):胸膜分布有多少不一的粟粒樣淡黃色或灰白色結(jié)節(jié),少數(shù)患者表現(xiàn)為大小不等的瘤樣增生結(jié)節(jié)。(3)Ⅲ型表現(xiàn)(胸膜粘連肥厚):有纖維條素沉積于胸膜表面, 呈乳白色或淡黃色,厚薄不均,僵硬不易鉗取,臟層與壁層胸膜之間有大量粘連帶,呈片狀、網(wǎng)狀、膜狀或條狀,部分患者有多房包裹形成。(4)Ⅳ型表現(xiàn)(胸膜粘連肥厚伴結(jié)節(jié)樣改變):有部分患者既有胸膜粘連肥厚表現(xiàn)又可見散在淡黃色樣結(jié)節(jié),可見包裹性胸腔積液形成。

      4. 結(jié)核性胸膜炎的超聲分型:結(jié)合臨床、胸腔鏡表現(xiàn)及按照文獻[4-5]的標準(表1)。

      三、統(tǒng)計學分析

      超聲分型與胸腔鏡分型一致性采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件卡方檢驗中的Kappa檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      結(jié) 果

      經(jīng)超聲分型的165例結(jié)核性胸膜炎患者中,Ⅰ型18例,占10.9%;超聲表現(xiàn)為液區(qū)清晰、無分隔光帶,肺表面光滑,壁層胸膜及膈胸膜處尚光滑(圖1);按胸腔鏡手術(shù)分型:13例表現(xiàn)為Ⅰ型(72.2%,13/18),5例表現(xiàn)為Ⅱ型(27.8%,5/18)。超聲分為Ⅱ型者28例,占17.0%;超聲表現(xiàn)為液區(qū)清晰、無分隔條帶、肺表面和壁層胸膜及橫膈胸膜處欠光滑,毛糙,可見細小結(jié)節(jié)附著(圖2);胸腔鏡分型均為Ⅱ型。超聲分為Ⅲ型者43例,占26.1%;超聲表現(xiàn)為液區(qū)不清晰、可見分隔條帶、肺表面和壁層胸膜及橫膈胸膜處可見片狀或廣泛暗淡回聲區(qū)(圖3);胸腔鏡證實均為Ⅲ型。超聲分為Ⅳ型者76例,占46.1%;超聲表現(xiàn)為液區(qū)不清晰、大量呈膜狀、網(wǎng)狀或纖維帶樣,纖維素沉著,或形成包裹腔分隔條帶、肺表面及壁層胸膜及橫膈胸膜處暗淡回聲區(qū),或合并中等及中等偏強結(jié)節(jié)狀回聲區(qū),呈強弱回聲分層分布且可見臟壁層胸膜相連續(xù),部分可見肺周邊實變肺組織與增厚胸膜間豐富的細小血流信號(圖4);外科手術(shù)后證實1例表現(xiàn)為Ⅲ型(1.3%,1/76),75例表現(xiàn)為Ⅳ型(98.7%,75/76)(表2)。165例患者中有159例的超聲分型結(jié)果與手術(shù)或胸腔鏡所見分型一致,準確率高達96.4%,統(tǒng)計學分析Kappa值為0.946,兩者的結(jié)果一致性很好,超聲分型在一定程度上可以代替病理分型。

      表1 結(jié)核性胸膜炎的超聲分型標準

      圖1 患者,女,49歲。Ⅰ型,液區(qū)清晰,無結(jié)節(jié),無分隔,胸膜光滑 圖2 患者,男,52歲。Ⅱ型,可見壁層胸膜處低回聲結(jié)節(jié)附著,液區(qū)清晰,無分隔,胸膜毛糙

      圖3 患者,男,28歲。Ⅲ型,壁層胸膜及臟層胸膜增厚,壁層厚度約0.26 cm,臟層厚度約0.19 cm,液區(qū)內(nèi)可見分隔光帶呈網(wǎng)格樣改變 圖4 患者,男,21歲。Ⅳ型,臟層壁層胸膜明顯增厚,其內(nèi)附著中等偏低回聲結(jié)節(jié),液區(qū)內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔光帶,彩色多普勒血流成像顯示相鄰肺周與臟層胸膜內(nèi)可見血流信號

      討 論

      一、結(jié)核性胸膜炎影像學診斷現(xiàn)狀

      結(jié)核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病之一,在各種不同病因的胸腔滲液中占30%~60%,與淋巴結(jié)結(jié)核并列為最常見的2種肺外結(jié)核病[6]。對于早期病變,積液一般無分隔形成,引流順利,患者預(yù)后較好。而對于中、晚期病變,治療方案有多種,療效差異很大,治療方案制定的主要依據(jù)為胸腔積液內(nèi)分隔形成的多少及臟層胸膜增厚的程度。因此,結(jié)核性胸膜炎的準確分型對臨床治療具有重要的指導意義。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)近幾年發(fā)展較快,能清晰顯示胸腔內(nèi)病灶,并可行病灶活檢。但也有一定弊端:首先該項檢查屬于有創(chuàng)檢查,且需要全身麻醉;其次該檢查只能對胸腔表面進行觀察,不能了解增厚胸膜的厚度及血流供應(yīng)和分布,更不能了解胸膜下肺部周邊組織的病變情況。胸片、CT及MRI檢查的優(yōu)點是能較全面地了解胸腔積液的情況[7],但對臟層胸膜的厚度及血管供應(yīng)分布不能顯示,對積液內(nèi)分隔情況顯示不如超聲清晰。超聲較胸片、CT及MRI更能清楚地顯示胸腔內(nèi)部及胸膜病變信息,且無創(chuàng)、無輻射、可以重復、費用低,所以在結(jié)核性胸膜炎診治的方面有很大優(yōu)勢。

      二、實驗結(jié)果分析

      目前臨床中,結(jié)核性胸膜炎分型以手術(shù)病理或胸腔鏡下所見分型為金標準。本研究結(jié)果顯示165例患者中,有159例的超聲分型結(jié)果與手術(shù)或胸腔鏡檢查的分型一致,準確率高達96.4%,統(tǒng)計學分析Kappa值為0.946,差異有統(tǒng)計學意義,說明超聲分型在一定程度上可以代替胸腔鏡分型,用來指導結(jié)核性胸膜炎的分型和治療。

      表2 165例結(jié)核性胸膜炎患者超聲診斷分型與手術(shù)或胸腔鏡下分型對比(例)

      三、誤診原因分析

      在本研究中,有6例患者的超聲分型與手術(shù)及胸腔鏡下所見不符,其中5例為手術(shù)及胸腔鏡下表現(xiàn)為Ⅱ型者被超聲診斷為Ⅰ型,1例為Ⅳ型被診斷為Ⅲ型,原因有以下幾點。(1)超聲探查范圍局限,對全面胸腔內(nèi)特別是上肺部表面,上部壁層胸膜表面,及肋膈竇病灶掃描檢查不到,造成漏診。(2)細小病灶容易漏查,因胸腔范圍廣,既要考慮到遠端肺下葉肺表面的掃描檢查,還要注意近端壁層胸膜病灶的掃描檢查,探頭遠近場增益及時間增益補償(TGC)調(diào)解不注意將影響細小病灶的顯示,特別是結(jié)節(jié)性病灶與局限性胸膜增厚的顯示。(3)超聲對直徑2 mm以上的病灶顯示較清晰,術(shù)中及鏡下所顯示的結(jié)核粟粒結(jié)節(jié)較小,因此超聲顯示較差而漏診。然而超聲分型總的準確率較高,因此可認為彩色多普勒超聲在結(jié)核性胸膜炎的分型中具有較高的診斷價值。

      四、總結(jié)

      彩色多普勒超聲是一種簡便、快捷、無創(chuàng)和有效的檢查方法,可作為結(jié)核性胸膜炎臨床分型的首選檢查方法,并對臨床制定治療方案具有重要的指導意義,具有臨床應(yīng)用價值。

      [1]陳敏,賴天文,陳衡華,等. 結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)及其診斷價值. 臨床肺科雜志,2013,18(6):1064-1065.

      [2]張廷梅,黃忠峰,李春蘭,等. 內(nèi)科胸腔鏡診治結(jié)核性胸膜炎的不良反應(yīng). 貴陽醫(yī)學院學報,2013,38(2):169-170.

      [3]張艷,黃捷暉,趙新國. 內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值. 中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(3):311-314.

      [4]謝偉雄,周德玫,陳均防,等. 結(jié)核性胸膜炎的超聲診斷價值分析. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(15):155-156.

      [5]彭德虎,林兆原,石琳,等. B超檢查對結(jié)核性胸膜炎患者胸腔尿激酶注入療效評估的分析. 中國防癆雜志,2011,33(6):369-371.

      [6]馬玙. 提高我國結(jié)核性胸膜炎的診治水平. 中國防癆雜志,2009,31(1):1-2.

      [7]陳建軍. 結(jié)核性胸膜炎CT診斷的臨床分析.中國醫(yī)學工程,2013,21(10):58-59.

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