姜世聞 劉小秋

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，2012年我國流動人口數(shù)量已達(dá)2.36億人，相當(dāng)于每6個人中有一個是流動人口[1]。流動形態(tài)以“鐘擺式流動”向在城市穩(wěn)定生活、穩(wěn)定工作轉(zhuǎn)變。流動人口是我國結(jié)核病防治的重點(diǎn)人群和弱勢人群，這些都對流動人口結(jié)核病服務(wù)管理提出了更高要求。制定結(jié)核病流動人口相關(guān)的政策要適應(yīng)家庭化流動趨勢，滿足流動人口家庭而非個人的需求，控制流動人口的結(jié)核病疫情。

流動人口的結(jié)核病疫情

一、流動人口結(jié)核病疫情高于本地居民疫情

福建省全球基金結(jié)核病流動人口項(xiàng)目地區(qū)2012年流動人口活動性肺結(jié)核患者登記率為77.84/10萬，明顯高于當(dāng)?shù)厝丝诘?8.89/10萬[2]。北京市朝陽區(qū)流動人口活動性肺結(jié)核患者登記率為27.4/10萬，明顯高于當(dāng)?shù)厝丝诘?.9/10萬[3]。全球基金項(xiàng)目地區(qū)，2011—2012年活動性肺結(jié)核患者登記率為71.43/10萬[4]。流動人口耐藥結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重。

二、耐藥率較高

2008年深圳市流動人口結(jié)核病患者耐多藥率為5.59%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于戶籍人口的1.25%[5]。嘉興市第一醫(yī)院2004—2010 年1655例流動人口肺結(jié)核患者初始耐多藥率為24.03%，獲得性耐多藥率為46.15%[6]。

工作與策略進(jìn)展

一、部分城市開展流動人口結(jié)核病防治策略探索

在20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，我國部分城市開始探索將流動人口肺結(jié)核患者納入?yún)^(qū)域結(jié)核病控制規(guī)劃之中，取得了良好的成效。廣州市、上海市、深圳市、東莞市和溫州市等城市將流動人口肺結(jié)核患者納入規(guī)劃管理，并實(shí)施DOTS策略，初治涂陽治愈率在86%～98%之間，取得了良好的效果[7-12]。

二、全球基金項(xiàng)目進(jìn)行流動人口結(jié)核病防治策略的試點(diǎn)

全球基金流動人口結(jié)核病項(xiàng)目覆蓋28個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、75個地(市、州)和198個縣(市、區(qū))。項(xiàng)目增加的主要措施和服務(wù)內(nèi)容：對貧困患者發(fā)放交通和營養(yǎng)補(bǔ)助交通費(fèi)；實(shí)施跨區(qū)域管理機(jī)制，增加對結(jié)核病患者的醫(yī)療服務(wù)時間，為患者提供心理支持，民間組織(NGO)開展流動人口結(jié)核病健康促進(jìn)工作，開展流動人口的健康體檢。在2006年10月至2011年6月期間共有124 090例患者接受了治療，初治涂陽和復(fù)治涂陽患者的治愈率分別為90.87%和78.63%[13]。接受交通補(bǔ)助和營養(yǎng)補(bǔ)助患者和只接受交通補(bǔ)助患者的療程完成率都超過90%，高于無任何補(bǔ)助的患者(78.0%)，兩個組患者丟失率和遷出率都低于沒有補(bǔ)助的患者[14]。全球基金流動人口項(xiàng)目促進(jìn)了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》(簡稱“《規(guī)劃》”)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，補(bǔ)充了《規(guī)劃》的經(jīng)費(fèi)不足，引進(jìn)了先進(jìn)的管理理念，探索了新的機(jī)制和方法，對我國結(jié)核病控制工作做出了貢獻(xiàn)[15]。

三、全國流動人口結(jié)核病防治策略的發(fā)展

衛(wèi)生部印發(fā)的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)2006—2010年實(shí)施計(jì)劃》要求[16]：各省將流動人口納入本地區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃，使流動人口肺結(jié)核患者能夠得到早發(fā)現(xiàn)和早治療?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2002年版)》要求落實(shí)流動人口的免費(fèi)檢查和治療政策[17]；《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[18]要求：按照傳染病屬地化管理的原則，開展流動人口肺結(jié)核患者的報(bào)告、登記和治療管理等工作；并為流動人口肺結(jié)核患者落實(shí)國家規(guī)定的相關(guān)減免政策。國務(wù)院2011年下發(fā)的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(國辦發(fā)〔2011〕53號)強(qiáng)調(diào)：各地要認(rèn)真做好流動人口結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、登記、轉(zhuǎn)診、接收和管理工作。加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合，為貧困流動人口結(jié)核病患者提供關(guān)懷和救助。積極探索針對農(nóng)民工等流動人口結(jié)核病防治的有益做法和經(jīng)驗(yàn)，不斷完善流動人口的結(jié)核病防治政策[19]。

四、全國流動人口結(jié)核病防治工作的進(jìn)展

2010年和2011年全國共登記非戶籍活動性肺結(jié)核患者分別為74 062例和73 635例,登記的非戶籍活動性肺結(jié)核患者分別占總登記患者數(shù)的7.95%和8.13%。2010年我國登記的流動人口患者中39.7%在省內(nèi)流動，60.3%在省際流動。省際流動人口患者在登記省份所屬地區(qū)的分布：92.3%在東部地區(qū)，5.0%在西部地區(qū)，2.7%在中部地區(qū)。登記的流動人口患者數(shù)量占當(dāng)?shù)乜偟怯浕颊叩谋嚷蕪V東最高，為32.6%；浙江為24.7%。省際流動人口患者在原籍省份所屬地區(qū)的分布：46.0%在西部地區(qū)，44.8%在中部地區(qū)，9.2%在東部地區(qū)。省份分布的流動人口患者占登記的結(jié)核病患者總數(shù)的比率：四川占14.4%，貴州占11.9%[20]。2011年登記的非本地戶籍人口肺結(jié)核患者中新涂陽患者治愈率為91.8%，復(fù)治涂陽患者治愈率為81.6%；涂陰患者完成療程率為92.9%[21]。

現(xiàn)存的主要問題

盡管全國流動人口結(jié)核病防治工作取得了明顯的進(jìn)展，但是仍存在很多的問題需要解決。

一、經(jīng)濟(jì)收入低，患病風(fēng)險(xiǎn)高

由于流動人口普遍經(jīng)濟(jì)收入較低、工作和生活條件較差、工作沒有保障、文化程度較低、健康觀念差，容易受到歧視，基本屬于弱勢群體；他們面臨著比本地戶籍居民更多、更復(fù)雜的健康風(fēng)險(xiǎn)。流動人口一旦患上結(jié)核病，往往會失去工作和生活經(jīng)濟(jì)來源，迫于生活壓力，不得不放棄治療，造成病情的延誤和結(jié)核病的傳播[22]。

二、地方政府沒有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入

地方政府沒有流動人口結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入。特別是，由于醫(yī)療制度改革和體系的轉(zhuǎn)變，結(jié)核病診治轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院，政府未對定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生工作實(shí)施補(bǔ)償，定點(diǎn)醫(yī)院很難實(shí)施國家規(guī)定的免費(fèi)政策，加重了包括流動人口在內(nèi)的結(jié)核病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

三、不能享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障

流動人口患者多數(shù)在戶籍所在地參加醫(yī)療保險(xiǎn)，目前又沒有跨省異地醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策，導(dǎo)致患者必須返回戶籍所在地治療，否則患者將進(jìn)行自費(fèi)治療。由于經(jīng)濟(jì)條件有限，部分患者不得不中斷治療，癥狀出現(xiàn)再行治療，如此反反復(fù)復(fù)，則容易產(chǎn)生耐藥結(jié)核病，傳播耐藥結(jié)核分枝桿菌，加重當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情、特別是耐藥結(jié)核病疫情。

四、患者發(fā)現(xiàn)和治療管理困難

大多數(shù)流動人口的文化水平較低，自身防治疾病的意識差，加之經(jīng)濟(jì)收入較低，往往有病不能就醫(yī)，或者自行購買普通藥物對癥治療。即使就醫(yī)，也只在條件較差的私人診所就醫(yī)，一旦診斷為結(jié)核病，因擔(dān)心被單位知道而遭到解雇，不能到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診治。由于流動人口流動性強(qiáng)，居無定所，很難堅(jiān)持完成規(guī)定的療程，容易中斷治療，跨區(qū)域管理工作存在一定的問題。

五、健康教育工作薄弱

廣州市調(diào)查結(jié)果顯示流動人口結(jié)核病防治知識總知曉率為69.53%，56.00%選擇去綜合醫(yī)院治療，結(jié)核病的免費(fèi)治療政策知曉率僅為40.33%[23]。由于流動人口文化水平較低，加之繁重的勞動，他們很難主動捕獲相應(yīng)的知識。目前，缺乏針對用工單位的宣傳和干預(yù)，宣傳手段和方法單一。流動人口結(jié)核病健康教育薄弱導(dǎo)致有病不能正確求醫(yī)和有效的治療。

展望與建議

針對流動人口結(jié)核病防治實(shí)施過程中存在的問題，提出如下政策和策略發(fā)展的建議。

一、加強(qiáng)各級政府對流動人口結(jié)核病防治工作的重視和領(lǐng)導(dǎo)

增加政府對流動人口結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入。按照2015年后全球結(jié)核病控制策略中“因結(jié)核病治療導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的比例為零”的要求[24]，對沒有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的患者，政府應(yīng)支付流動人口結(jié)核病患者的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)費(fèi)用。同時，按照全球基金流動人口策略模式(包括交通補(bǔ)助和生活補(bǔ)助等)，由當(dāng)?shù)卣度虢?jīng)費(fèi)，實(shí)施已經(jīng)驗(yàn)證有效的新的流動人口結(jié)核病防治策略。

二、加強(qiáng)流動人口醫(yī)療保障政策的落實(shí)

鄭亦慧[25]關(guān)于上海市普陀區(qū)非戶籍人口結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究顯示，流動人口肺結(jié)核患者總的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)為5176元(1631～77 696元)，建議采取措施減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此要鼓勵地方建立流動人口納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制，鼓勵流動人口參加當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障。此外，要積極探索異地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的政策，讓在外地居住的患者可以在居住地報(bào)銷結(jié)核病診治費(fèi)用。

三、改善患者發(fā)現(xiàn)和治療管理

要做好流動人口結(jié)核病健康體檢工作，將發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者及時進(jìn)行登記和治療。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與工地或流動人口集中的場所開展結(jié)核病癥狀篩查，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。趙梅桂等[26]研究發(fā)現(xiàn)采取系統(tǒng)管理的患者治愈率(90.83%)明顯高于未實(shí)行系統(tǒng)管理的治愈率(71.05%)。對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者要進(jìn)行系統(tǒng)管理。張慧等[14]研究表明，接受交通補(bǔ)助和營養(yǎng)補(bǔ)助患者和只接受交通補(bǔ)助患者的療程完成率都超過90%，高于無任何補(bǔ)助的患者(78.0%)，因此要對貧困患者提供交通補(bǔ)助和生活補(bǔ)貼，說服患者就地治療。加強(qiáng)全國跨區(qū)域結(jié)核病防治管理工作，充分利用結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)，切實(shí)落實(shí)跨區(qū)域結(jié)核病管理措施，及時完整收集、登記流動人口結(jié)核病管理信息。強(qiáng)化患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，使跨區(qū)域結(jié)核病管理機(jī)制不斷完善。

四、強(qiáng)化健康教育工作

徐瑛等[27]研究顯示，流動人口獲得結(jié)核病相關(guān)知識的途徑中提及較多為“聽別人說的”(45.51%)，報(bào)紙、雜志或書籍(43.40%)，電視(41.29%)。鐘靜等[28]研究表明，治療前強(qiáng)化且詳細(xì)的健康教育，內(nèi)容包括向患者講解結(jié)核病的基本知識、治療的重要性和國家免費(fèi)政策等內(nèi)容，干預(yù)組患者完成治療率為92.86%，而對照組患者完成治療率為76.72%。因此，流動人口結(jié)核病防治工作的宣傳要針對不同地域、不同人群的特點(diǎn)，開展行之有效的健康促進(jìn)工作，提高這類特殊人群的健康自我保護(hù)意識。應(yīng)針對流動人口的特點(diǎn)，深入工地、工廠、車站等普及結(jié)核病防治知識，使這一群體中有可疑肺結(jié)核癥狀或結(jié)核病患者密切接觸的外來人員到所在轄區(qū)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診。加強(qiáng)門診醫(yī)生對初診患者的宣傳教育，以提高患者的依從性。要繼續(xù)開展有效的流動人口患者心理支持活動，提高流動人口患者的治療依從性。

五、加強(qiáng)流動人口的結(jié)核病防治研究

對流動人口結(jié)核病狀況的研究在我國尚處在開始階段，有大量未知領(lǐng)域有待探索。流動人口結(jié)核病的控制及患者管理還缺乏必要的調(diào)查研究，而關(guān)于流動人口肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出后的治療管理情況，以及衛(wèi)生服務(wù)需求方面的研究還不夠，亟待進(jìn)一步的深入研究。

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