周行濤

·專家筆談·

老視屈光手術(shù)的個體化途徑

周行濤

老視手術(shù)是矯治老視的有效方法之一。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，臨床經(jīng)驗不斷積累，老視屈光手術(shù)的有效性及安全性得到了明顯提升，但遠期穩(wěn)定性仍需改善。目前，激光矯正術(shù)是老視屈光手術(shù)的主要途徑，屈光晶狀體植入術(shù)、Inlay植入術(shù)成為激光手術(shù)的重要補充。個體化的手術(shù)術(shù)式是今后的發(fā)展方向。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：157-159)

老視； 角膜外科手術(shù); 激光

老視手術(shù)日益成為眼科領(lǐng)域的重要議題之一，因為我國已步入老齡化社會。第6次全國人口普查結(jié)果顯示，60歲及以上的老年人口已達1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。與此同時，老年人口的健康狀況也越來越受到重視。作為常見的影響老年人視覺質(zhì)量的病因，老視的矯正已成為世界范圍所關(guān)注的熱點。從傳統(tǒng)經(jīng)鞏膜老視矯正術(shù)、激光角膜熱成形術(shù)(LTK術(shù))、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(CK術(shù))到現(xiàn)代激光矯正(PRK、LASIK、LASEK)再到眼內(nèi)晶狀體(單焦點、多焦點、可調(diào)節(jié))植入，手術(shù)技術(shù)日新月異。而近幾年，以角膜層間植入物(inlay)植入、飛秒激光基質(zhì)多層環(huán)形掃描(IntraCor術(shù))、準(zhǔn)分子激光Presby LASIK術(shù)為代表的一批術(shù)式應(yīng)用于臨床，老視矯正呈現(xiàn)多樣化的趨勢。與此同時，患者對手術(shù)效果的期望已從過去單純追求視力轉(zhuǎn)為術(shù)后視覺質(zhì)量的要求。合理選擇個體化設(shè)計的手術(shù)方式，提高術(shù)后患者滿意度已成為擺在屈光手術(shù)醫(yī)師面前的重要課題。

1 激光老視手術(shù)

目前，激光角膜手術(shù)已成為老視矯正的主要術(shù)式，主要根據(jù)單眼視或多焦點設(shè)計的原理完成。前者是通過主導(dǎo)眼完全矯正用于視遠，非主導(dǎo)眼保留輕度近視用于視近，從而實現(xiàn)雙眼單視；后者則是在傳統(tǒng)LASIK角膜切削過程中加入老視切削程序(即PresbyLASIK)，將角膜塑形成多焦點形態(tài)，進而增加眼的球差。2種術(shù)式均能有效矯正屈光不正，明顯提高近視力[1]。單眼視法臨床應(yīng)用較多見，但并非所有患者術(shù)后都能建立有效的單眼視，精密作業(yè)者、對立體視或夜間視覺質(zhì)量要求高者以及術(shù)前評估不適應(yīng)單眼視的特殊人群不建議采用該方法。而PresbyLASIK術(shù)的切削光區(qū)偏大(直徑最大可達10 mm)，切削時間長，術(shù)中角膜干燥可影響切削的精度。主要的術(shù)中并發(fā)癥包括角膜瓣并發(fā)癥以及激光切削并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要有角膜霧狀混濁(haze)、彌漫性板層角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)、干眼等常見激光手術(shù)并發(fā)癥。

飛秒激光是一種依靠光爆破原理實現(xiàn)切開效應(yīng)的紅外線激光，代表了激光角膜屈光手術(shù)的最新進展。除了常規(guī)飛秒激光輔助制作角膜瓣外，飛秒激光可采用特制的老視矯正模式即IntraCor技術(shù)，其手術(shù)原理是以飛秒激光在角膜基質(zhì)中掃描出一系列同軸環(huán)進而提高其彈性，在眼內(nèi)壓的作用下角膜向前膨隆、曲率增加[2]。術(shù)后中央角膜曲率變陡用以視近，中央?yún)^(qū)外圍角膜呈逐步改變，擴大景深用以中距離用眼，而最大同軸環(huán)以外區(qū)域較平坦用以視遠。整個手術(shù)過程均在角膜基質(zhì)中進行，有利于維持角膜的自然形態(tài)，并且手術(shù)前后角膜厚度并未發(fā)生明顯改變，生物力學(xué)穩(wěn)定性好。多個臨床研究表明，IntraCor技術(shù)能減低屈光度數(shù)，并提高近視力，術(shù)后患者滿意度較高,但遠期穩(wěn)定性仍需提高[3-5]。

2 晶狀體老視手術(shù)

隨著近期屈光晶狀體(ICL/TICL)植入手術(shù)的飛速發(fā)展，晶狀體手術(shù)正成為激光老視矯正的有力補充。晶狀體植入術(shù)主要適用于老視合并白內(nèi)障或高度屈光不正的患者，具有術(shù)后視力恢復(fù)快、屈光穩(wěn)定性高等優(yōu)點。因?qū)儆谘蹆?nèi)手術(shù)，該術(shù)式存在術(shù)源性角膜散光和術(shù)后感染等潛在風(fēng)險，遠期晶狀體囊膜渾濁也可影響手術(shù)效果[6-7]。常規(guī)單焦點人工晶狀體植入主要應(yīng)用單眼視原理矯正老視，立體視不理想是其制約因素之一。

特殊的老視矯正晶狀體包括多焦點和可調(diào)節(jié)2種類型。多焦點晶狀體是應(yīng)用折射和(或)衍射的原理，使經(jīng)過多焦點人工晶狀體的光線產(chǎn)生多個焦平面，從而遠近物體所發(fā)出的光線均能聚焦于視網(wǎng)膜。該術(shù)式使患者在獲得一定遠視力的同時擁有一定的近視力，對患者雙眼立體視影響較小。折射型晶狀體光能隨瞳孔大小變化而改變，易導(dǎo)致夜間眩光；衍射型晶狀體光線能量分布平均，不受瞳孔大小的影響，但高階衍射會丟失部分光能，對比敏感度下降，夜間視力受影響[8-9]?？烧{(diào)節(jié)晶狀體植入是依賴于睫狀肌收縮后囊袋張力改變，引起晶狀體焦點的移動，從而產(chǎn)生假晶狀體調(diào)節(jié)的效果[10]?？烧{(diào)節(jié)晶狀體更接近眼的生理狀態(tài)，術(shù)后患者的視覺質(zhì)量及夜間視力優(yōu)于普通晶狀體[11-12],但調(diào)節(jié)幅度仍在一定的范圍內(nèi)[13]。

以飛秒激光透明晶狀體修飾及注入式人工晶狀體植入為代表的新型晶狀體老視矯正術(shù)式也在進一步摸索中。前者是應(yīng)用飛秒激光致光解作用，在晶狀體內(nèi)按預(yù)設(shè)深度及形狀進行微型切開，形成可滑動平面，從而起到軟化晶狀體、恢復(fù)部分看近調(diào)節(jié)力的作用。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，飛秒激光掃描能使豬眼及人眼晶狀體的變形能力提高26%和16%。飛秒激光的熱效應(yīng)低，不會引起大量氣泡殘留及白內(nèi)障，具有較高的安全性。而注入式人工晶狀體植入是在去除晶狀體核及皮質(zhì)后，將液態(tài)硅或硅酮復(fù)合物注入囊袋后并形成凝膠。依靠睫狀肌收縮引起的晶狀體囊膜形狀變化，導(dǎo)致凝膠形態(tài)的改變，進而實現(xiàn)眼的調(diào)節(jié)是該手術(shù)的機制所在。上述2種晶狀體術(shù)式所產(chǎn)生的晶狀體變形能力持續(xù)多久及遠期安全性均有待于進一步的研究。

3 角膜層間植入物植入術(shù)

角膜層間植入物植入術(shù)是一種“加法”手術(shù)，通過在角膜基質(zhì)層間植入一枚中央帶小孔(直徑1.6 mm)的深色環(huán)形透鏡(直徑 3.8 mm，厚度約10 μm)矯正老視，組織相容性好。其采用了針孔鏡的原理，能降低球差，增加景深,減小視網(wǎng)膜上的彌散光圈，改善患者的遠近視力[16-17]。角膜透鏡的植入最初是采用機械刀制作角膜瓣后放入透鏡后復(fù)瓣并縫合，之后發(fā)展為免縫合的植入術(shù)，但存在角膜上皮下淺層渾濁(haze)形成、不規(guī)則散光、最佳矯正視力下降以及屈光穩(wěn)定性差等缺點[18]。少數(shù)病例因瘢痕生成、透鏡周圍沉積物或透鏡位置偏移而最終取出透鏡[19]。飛秒激光可完成高精確度的切開，其制作基質(zhì)袋輔助角膜層間植入物植入能減輕角膜組織的損傷，并減少術(shù)后透鏡的移位及散光的發(fā)生[20]，對比敏感度下降是其局限性之一。

4 其他術(shù)式

角膜熱成形術(shù)包括傳導(dǎo)性角膜熱成形術(shù)(CK術(shù))、激光角膜熱成形術(shù)(LTK術(shù))和半導(dǎo)體二極管激光角膜熱成形術(shù)(DTK術(shù))，其中CK術(shù)是直接將高頻低能的電流傳導(dǎo)至角膜基質(zhì)中產(chǎn)熱，安全性優(yōu)于其他兩種。CK術(shù)的原理是應(yīng)用對中周部角膜基質(zhì)的熱效應(yīng)，使膠原纖維收縮導(dǎo)致角膜中央曲率增加，從而矯正老視[21]。CK術(shù)具有不損害角膜光學(xué)區(qū)、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點，但治療范圍有限、術(shù)源性散光的發(fā)生以及遠期回退顯著，極大限制了其臨床應(yīng)用[22-23]，近來臨床報告趨少。而基于Schachar調(diào)節(jié)假說的鞏膜老視矯正術(shù)包括老視手術(shù)逆轉(zhuǎn)法(SRP)、前睫狀鞏膜切開術(shù)(ACS)和激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)(LAPR)，通過擴張睫狀區(qū)鞏膜，恢復(fù)睫狀肌的部分調(diào)節(jié)力進而矯正老視。鞏膜老視手術(shù)避免了角膜手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，但預(yù)測性不高、調(diào)節(jié)幅度改善有限及近視力維持時間短，臨床應(yīng)用也受限[24-25]。

綜上所述，激光矯正術(shù)依舊是老視屈光手術(shù)的主要術(shù)式，屈光晶狀體手術(shù)、角膜層間植入物植入術(shù)成為激光手術(shù)的有力補充。此外，聯(lián)合手術(shù)也已進入早期探索階段，比如晶狀體聯(lián)合激光手術(shù)、激光手術(shù)聯(lián)合角膜層間植入物植入等[26-27]。展望未來，以全飛秒激光手術(shù)為代表的激光新術(shù)式的應(yīng)用更為老視手術(shù)的發(fā)展帶來新的契機。選擇個體化的手術(shù)術(shù)式是今后的發(fā)展方向。

[ 1 ] Jain S, Ou R, Azar DT.Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery[J]. Ophthalmology, 2001,108(8):1430-1433.

[ 2 ] Ruiz LA, Cepeda LM, Fuentes VC. Intrastromal correction of presbyopia using a femtosecond laser system[J]. J Refract Surg,2009,25:847-854.

[ 3 ] Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, et al. Early outcomes of INTRACOR femtosecond laser treatment for presbyopia[J]. J Refract Surg,2009,25(10):855-861.

[ 4 ] Khoramnia R, Holzer MP, Fitting A, et al. Functional results after bilateral intrastromal femtosecond laser correction of presbyopia[J]. Ophthalmologe, 2013, 110(12):1163-1170.

[ 5 ] Holzer MP, Knorz MC, Tomalla M, et al. Intrastromal femtosecond laser presbyopia correction: 1-year results of a multicenter study[J]. J Refract Surg,2012,28(3):182-188.

[ 6 ] Buznego C, Trattler WB. Presbyopia-correcting intraocular lenses[J]. Curr Opin Ophthalmol,2009,20(1):13-18.

[ 7 ] Lichtinger A, Rootman DS. Intraocular lenses for presbyopia correction: past, present, and future[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2012,23(1):40-46.

[ 8 ] Rocha KM, Chalita MR, Souza CE, et al. Postoperative wavefront analysis and contrast sensitivity of a multifocal apodized diffractive IOL (ReSTOR) and three monofocal IOLs[J]. J Refract Surg,2005,21(6):S808-812.

[ 9 ] Alfonso JF, Fernández-Vega L, Baamonde MB, et al. Prospective visual evaluation of apodized diffractive intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg, 2007,33(7):1235-1243.

[10] Findl O, Kiss B, Petternel V, et al. Intraocular lens movement caused by ciliary muscle contraction[J]. J Cataract Refract Surg,2003,29(4):669-676.

[11] Pepose JS, Qazi MA, Davies J, et al. Visual performance of patients with bilateral vs. combination Crystalens, ReZomm, and ReSTOR Intraocular Lens implants[J]. Am J Ophthalmol,2007,144(3):347-357.

[12] Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial[J]. J Cataract Refract Surg,2006,32(5):812-825.

[13] Kriechbaum K, Findl O, Koeppl C, et al. Stimulus-driven versus pilocarpine-induced biometric changes in pseudophakic eyes[J]. Ophthalmology,2005,112(3):453-459.

[14] Ripken T, Oberheide U, Fromm M, et al. Fs-laser induced elasticity changes to improve presbyopic lens accommodation[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008, 246(6):897-906.

[15] Schumacher S, Oberheide U, Fromm M, et al. Femtosecond laser induced flexibility change of human donor lenses[J]. Vision Res,2009,49(14):1853-1859.

[16] Dexl AK, Seyeddain O, Riha W, et al. One-year visual outcomes and patient satisfaction after surgical correction of presbyopia with an intracorneal inlay of a new design[J]. J Cataract Refract Surg, 2012,38(2):262-269.

[17] Bouzoukis DI, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Visual outcomes and safety of a small diameter intrastromal refractive inlay for the corneal compensation of presbyopia[J]. J Refract Surg, 2012,28(3):168-173.

[18] Mulet ME, Alio JL, Knorz MC. Hydrogel intracorneal inlays for the correction of hyperopia: outcomes and complications after 5 years of follow-up[J]. Ophthalmology,2009, 116(8):1455-1460.

[19] Yilmaz OF, Alag?z N, Pekel G,et al. Intracorneal inlay to correct presbyopia:Long-term results[J]. J Cataract Refract Surg, 2011,37(7):1275-1281.

[20] Bouzoukis DI, Kymionis GD, Limnopoulou AN, et al. Femtosecond laser-assisted corneal pocket creation using a mask for inlay implantation[J]. J Refract Surg, 2011,27(11):818-820.

[21] Du TT, Fan VC, Asbell PA. Conductive keratoplasty[J]. Curr Opin Ophthalmol,2007,18(4):334-337.

[22] Ehrlich JS, Manche EE. Regression of effect over long-term follow-up of conductive keratoplasty to correct mild to moderate hyperopia[J]. J Cataract Refract Surg, 2009,35(9):1591-1596.

[23] McDonald MB, Durrie D, Asbell P,et al. Treatment of presbyopia with conductive keratoplasty: six-month results of the 1-year United States FDA clinical trial[J]. Cornea, 2004,23(7):661-668.

[24] Ito M,Asano-Kato N,Fukagawa k, et al. Ocular integrity after anterior ciliary sclerotomy and sclera ablation by the Er:YAG laser[J]. J Refract Surg,2005,21(1):77-81.

[25] Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia[J].Ophthalmology,1999,106(5):873-877.

[27] Tomita M, Kanamori T, Waring GO 4th, et al. Simultaneous corneal inlay implantation and laser in situ keratomileusis for presbyopia in patients with hyperopia, myopia, or emmetropia: six-month results[J]. J Cataract Refract Surg, 2012,38(3):495-506.

(本文編輯 諸靜英)

試題4.答案：C。小角膜屬于常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為成年人角膜直徑<1 cm，甚至更小，但其他結(jié)構(gòu)正常；顯性玻璃膜疣為常染色體顯性遺傳，其特點為后極部和視盤旁玻璃膜疣；晶狀體異位屬常染色體隱性遺傳，表現(xiàn)為晶狀體和瞳孔向相反的方向移位，瞳孔小。中心性暈輪狀脈絡(luò)膜萎縮屬于常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為后極部局限性RPE萎縮和脈絡(luò)膜毛細血管層缺失，不伴有玻璃膜疣或斑點。

Individualized path to refractive surgery for presbyopia

ZHOUXing-tao.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity;KeyLaboratoryofHealthMinistryforMyopia,Shanghai200031,China

ZHOU Xing-tao, Email: xingtaozhou@163.com

Refractive surgery is an effective method for correction of presbyopia. With continuous progress of surgical technique and accumulation of clinical experience，the efficacy and safety of presbyopic refractive surgeries have been significantly improved. However, there is room for improving the long-term stability of these surgeries. At present, the primary path for presbyopia correction was laser corneal refractive surgery, while refractive lens implantation and corneal Inlay implantation came second. The individualized surgical treatment may be the developing direction in the future for presbyopia surgical correction. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:157-159)

Presbyopia; Corneal surgery; Laser

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 衛(wèi)生部近視眼重點實驗室 上海 200031

周行濤(Email：xingtaozhou@163.com)

2014-01-10)