朱國(guó)平 吳仲新 朱萍 王健利 封艷

·臨床交流·

首診眼科的視路疾患的視野分析

朱國(guó)平 吳仲新 朱萍 王健利 封艷

1 資料與方法

1.1 資料 收集2006年12月～2012年11月首診于眼科的視路病變患者35例，其中男性13例、女性22例；年齡21～79歲，平均(54.54±16.66)歲；發(fā)病到就診時(shí)間1 d～6年。以視物模糊為主訴34例，其中有偏盲自訴者6例。伴有頭痛、頭暈癥狀者有20例，伴有下肢乏力者2例。所有患者均經(jīng)我院CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)確診。

1.2 方法 所有患者均行眼科常規(guī)檢查，包括裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、眼壓及自動(dòng)靜態(tài)視野檢查。自動(dòng)靜態(tài)視野檢查采用Octopus101型全自動(dòng)視野檢查儀，背景亮度40 ash，刺激的曝光時(shí)間固定在100 ms，采用32程序，0～30°視野范圍。檢查由預(yù)設(shè)程序完成，可信度指標(biāo)包括捕獲實(shí)驗(yàn)、固視點(diǎn)丟失和重復(fù)檢測(cè)的位置。檢測(cè)過程及檢測(cè)結(jié)果由固定醫(yī)師進(jìn)行操作及判別。

2 結(jié)果

2.1 眼科檢查 雙眼矯正視力≥0.5者有22例(62.86%，其中雙眼矯正視力≥0.8者8例)，0.3～0.5者4例(11.43%)，任一眼視力≤0.3者9例(25.71%)。4例有不同程度的視盤萎縮，2例有黃斑部色素紊亂，1例有輕度的晶狀體混濁。

2.2 病變位置與視野情況 視交叉前病變1例(2.86%)為右側(cè)蝶竇占位，視野表現(xiàn)為右眼顳側(cè)偏盲；視交叉病變8例(22.86%)，7例鞍區(qū)占位性病變表現(xiàn)為各類顳側(cè)偏盲，有雙顳上偏盲1例；雙顳側(cè)偏盲1例；雙眼顳側(cè)偏盲，一眼擴(kuò)展至鼻下象限1例；一眼顳側(cè)偏盲，另一眼顳上方視野缺損2例；一眼近全盲，另眼不規(guī)則顳側(cè)視野缺損1例；一眼僅殘留鼻上方視島，另眼顳側(cè)偏盲1例，1例空泡蝶鞍視野表現(xiàn)為不規(guī)則缺損；但自述均未有偏盲。視交叉后至枕葉前病變 8例(22.86%)中，6例表現(xiàn)為雙眼同向偏盲，其中對(duì)稱性偏盲2例(對(duì)稱性偏盲是指偏盲視野的缺損改變相似[2])。2例表現(xiàn)為單眼偏盲；其中有1例自述有偏盲。枕葉病變18 例(51.43%)中，視野均表現(xiàn)為同側(cè)偏盲(圖1)。偏盲呈對(duì)稱性者有14例，其中僅有2例有黃斑回避(11.11%)，其中有5例主訴有偏盲。

圖1. 雙眼左側(cè)同向偏盲

2.3 病變位置與視力和視野改變情況 從本組資料中雙眼視力≥0.8者8例(22.86%)，其中鞍區(qū)占位1例，視野表現(xiàn)為雙眼對(duì)稱性顳側(cè)偏盲；基底節(jié)區(qū)腦出血2例，1例為右眼左上象限缺損，1例為雙眼右側(cè)同向偏盲；枕葉腦梗死5例，1例表現(xiàn)為右眼右上1/4象限相對(duì)性缺損，2例雙眼左上1/4象限同向偏盲，2例雙眼右側(cè)同向不完全偏盲。雙眼視力<0.8包括右側(cè)蝶竇占位1例，視野表現(xiàn)為單眼顳側(cè)缺損；鞍區(qū)占位病變6例；空泡蝶鞍1例，視野表現(xiàn)為雙眼顳側(cè)偏盲，一眼顳側(cè)偏盲，一眼全盲，視野不規(guī)則缺損等；基底節(jié)區(qū)腦梗死1例，半卵圓中心急性腔隙性腦梗死1例，半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶1例，側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變1例，胼胝體腦梗死2例，視野表現(xiàn)為雙眼同向偏盲；單眼象限性缺損；枕葉腦梗死12例，枕葉占位1例，視野表現(xiàn)雙眼同向偏盲。

3 討論

本次研究對(duì)首診于眼科的視路疾病患者的臨床情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中枕葉的病變最為常見，大約占一半，其他視交叉和視交叉到枕葉之間的病變各占1/4。同時(shí)不同視路部位病變所引起的視野改變各異，部分可以呈現(xiàn)不典型改變。

3.1 視力與視野 視野缺損若累及到黃斑區(qū)會(huì)影響視力，但視力良好，并不說明視野無損害或損害較輕；同時(shí)患者無視野缺損、偏盲的概念，故常以視物模糊為主訴來代替視野缺損的描述。本組除1例主訴為眼皮緊繃感外都以視物模糊為第一主訴，自訴有偏盲者僅6例，只占16.67%，其中視交叉至枕葉前病變1例，視野表現(xiàn)為左眼鼻側(cè)視野缺損，5例為枕葉病變，表現(xiàn)為同向性偏盲。而8例視交叉病變均未有偏盲的主訴。

本組視盤萎縮僅見于視交叉疾患，8例視交叉疾病4例6眼有不同程度的視盤萎縮。外側(cè)膝狀體及以下視路發(fā)生病變3～4個(gè)月會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)中度視神經(jīng)萎縮。

高速公路建設(shè)行業(yè)目前并沒有相對(duì)完善的法律法規(guī)，對(duì)于相關(guān)的工作也沒有權(quán)威的指導(dǎo)，這樣一來就很容易導(dǎo)致高速公路的相關(guān)管理工作無法順利有效的進(jìn)行。因此要不斷完善高速公路法律法規(guī)的監(jiān)督體系，凡事做到有法可依，不斷規(guī)范行業(yè)內(nèi)管理工作。同時(shí)各政府相關(guān)部門以及監(jiān)察機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)監(jiān)督，保證施工企業(yè)工作的質(zhì)量。而作為施工企業(yè)也要不斷提升工作質(zhì)量，保證加固維修養(yǎng)護(hù)工作的科學(xué)性和規(guī)范性。

因視野缺損先于視盤的萎縮，本組視神經(jīng)萎縮較少可能與患者得到早期診斷有關(guān)。

3.2 病變部位與視野和視力的關(guān)系 本組1例為右側(cè)蝶竇占位病變，視野表現(xiàn)為一眼顳側(cè)偏盲擴(kuò)展至鼻上象限，另眼視野缺損不規(guī)則；分析右眼視野缺損因蝶竇占位直接壓迫右眼眶后視神經(jīng)鼻側(cè)所致，而左眼的不規(guī)則視野缺損是與患者的不理解有關(guān)。視野檢查順序是先檢查視力較好的一側(cè)眼,先檢查眼可信度超過33%，而對(duì)側(cè)眼可信度約為10%[3]，基本與報(bào)道相符。

根據(jù)報(bào)道[4]，鞍區(qū)占位性病變首診眼科的占49.5%。本組中視交叉疾病占22.86%。視交叉位于蝶鞍之上，鞍區(qū)腫瘤所導(dǎo)致的視野缺損取決于腫瘤與視交叉的相互位置和生長(zhǎng)方向等因素，在臨床可出現(xiàn)多種視野改變，本組鞍區(qū)占位的7例表現(xiàn)各異。雖然從表象來看視野的表現(xiàn)各不相同，但共同點(diǎn)都存在單眼或雙眼或1/4象限的顳側(cè)偏盲，與文獻(xiàn)報(bào)道的鞍區(qū)占位病變最典型的視野表現(xiàn)為顳側(cè)偏盲相符[4]?？张莸暗呐R床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀不典型，常因其他指征行CT或MRI時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)[5]?？张莸笆自\眼科的僅見2例報(bào)道[6]。本組1例空泡蝶鞍的視野表現(xiàn)為右眼顳側(cè)及鼻上方視野缺損，左眼僅殘留顳下相對(duì)性視島，與文獻(xiàn)報(bào)道的雙眼顳側(cè)偏盲不符[7]。本例未表現(xiàn)出典型顳側(cè)視野缺損的原因還有待進(jìn)一步的探討。

同時(shí)各個(gè)部位病變的患者中都可以有一定比例的患者保持較好的視力，本組資料中共有8例，一般認(rèn)為黃斑區(qū)一定范圍內(nèi)的視覺神經(jīng)纖維存在雙側(cè)投射，因此發(fā)生偏盲時(shí)仍可保留一定范圍的黃斑中心視力。

本組病例中視交叉以上疾病27例，占75%，其中枕葉病變18例。從本組資料來看首診于眼科的顱內(nèi)疾患更多見于視交叉以后的疾病。從視束到枕葉皮質(zhì)段視路的病變，其特征性的視野改變是同側(cè)偏盲。自外側(cè)膝狀體開始，病變?cè)酵螅p眼視野缺損越表現(xiàn)出對(duì)稱性。枕葉皮質(zhì)的病變可造成非常對(duì)稱的視野缺損，即雙眼的視野改變極其相似。采用全自動(dòng)靜態(tài)視野檢查儀，具有更高的敏感度，對(duì)結(jié)果的判斷分析均有可信度的標(biāo)準(zhǔn)，并顯示于檢查結(jié)果中幫助分析結(jié)果。但本組病例中不是所有的病例都表現(xiàn)出病變?cè)酵笠曇叭睋p越對(duì)稱的特點(diǎn)。因此，同側(cè)偏盲很難區(qū)別是視束病變還是視放射或枕葉病變[8]。

3.3 自動(dòng)靜態(tài)視野檢查的重要性 偏盲型視野缺損是視路病變的特征，視野檢查在視路疾病的診斷及療效評(píng)價(jià)中起著非常重要的作用。視野缺損的部位及形態(tài)常能提示病變的部位，為進(jìn)一步的CT或MRI檢查部位提供參考。查閱文獻(xiàn)大多見于垂體瘤的視野分析[9-11]，而視路疾患的視野改變報(bào)道較少并且病例數(shù)不多[12]或是視路個(gè)別部位的報(bào)道。自動(dòng)靜態(tài)視野檢查圖像直觀、明了，即使對(duì)視野檢查結(jié)果的分析沒有深入的了解，也能從彩色圖上區(qū)分出視野缺損的形態(tài)特征，從而來判斷顱內(nèi)病變的可能性及病變的部位。

綜上所述，許多顱內(nèi)疾患在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀之前會(huì)以眼科為首診科室就診，眼科醫(yī)師必須掌握與視功能相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)知識(shí)，細(xì)心觀察疾病的蛛絲馬跡。只要患者有視物模糊的主訴，即使視力在正常范圍，微機(jī)視野檢查也應(yīng)作為常規(guī)檢查。對(duì)于不典型的視野結(jié)果，應(yīng)綜合考慮，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT/MRI檢查，并對(duì)視野結(jié)果進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有典型的視野偏盲而頭顱CT/MRI檢查報(bào)告正常者應(yīng)查找原因，才能避免誤診漏診，使首診于眼科的顱內(nèi)疾患能得到早期診斷，使這部分患者能得到及時(shí)的治療，才能挽救部分患者的視功能甚至生命。

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(本文編輯 諸靜英)

浙江省海寧市人民醫(yī)院眼科 海寧 314400

朱國(guó)平(Email：az0578@sina.com)

2013-10-24)