楊文蕾 李勁 杜曉燕 柳林

·臨床研究·

淚道逆行置管治療慢性淚囊炎的療效觀察

楊文蕾 李勁 杜曉燕 柳林

目的 觀察淚道擴(kuò)張引流管逆行鼻淚道插管治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法 觀察于我院2012年1月～2013年6月診治的慢性淚囊炎患者120例(120眼)，男性26例(26眼)、女性94例(94眼)。在淚道和鼻腔黏膜麻醉行淚道擴(kuò)張引流管逆行鼻淚道插管，術(shù)后常規(guī)處理，術(shù)后3 d每天沖洗淚道，以后每周沖洗淚道，視情況拉長間隔時(shí)間1、2、3周；3個(gè)月左右拔管，隨訪6個(gè)月，每2周沖洗淚道。結(jié)果 拔管后隨訪6個(gè)月，治愈70眼(治愈率58.3%)；好轉(zhuǎn)19眼(好轉(zhuǎn)率15.8%)，有效率74.1%；無效31眼。結(jié)論 淚道擴(kuò)張引流管逆行鼻淚道插管治療慢性淚囊炎是一種操作簡便且有效安全的方法，對(duì)局部的解剖結(jié)構(gòu)影響較小，適合于在基層醫(yī)院開展。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：181-183)

淚道擴(kuò)張引流管； 逆行插管； 慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科常見病，臨床表現(xiàn)為溢淚、溢膿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，我院采用淚道逆行置管術(shù)治療慢性淚囊炎，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年1月～2013年6月在我院行淚道逆行置管治療慢性淚囊炎患者120例(120眼)，其中男性26例(26眼)、女性94例(94眼)；右眼49例、左眼71例；年齡22～70歲，平均46歲；病程6個(gè)月～12年。術(shù)前沖洗淚道有黏膿性分泌物反流，確診鼻淚管阻塞，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡下檢查排除下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病。

1.2 手術(shù)器械 淚道探針(含引導(dǎo)記憶針芯)，淚道擴(kuò)張引流管A管(由硅膠材料制成，上部是一底部5 mm、長8 mm的倒置三角性，側(cè)角連接1根雙股絲線，距離20 mm處有一個(gè)標(biāo)記結(jié)；下部連接一長為70 mm的空心直管，距離連接處10 mm往下兩側(cè)有側(cè)孔4個(gè)，間隔5 mm)，鼻腔取線鉤，淚小點(diǎn)擴(kuò)張器，淚道沖洗針頭。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，術(shù)前用慶大霉素加生理鹽水反復(fù)沖洗淚囊，清除淚囊的黏膿性分泌物，用浸透呋喃西林麻黃堿滴鼻液及倍諾喜的棉簽插入患側(cè)下鼻道，擴(kuò)張下淚小點(diǎn)。使用淚道探針(含針芯)置入鼻淚道約1 min，將探針上方有9號(hào)字樣的標(biāo)記面朝上或稍偏向鼻側(cè)，送入引導(dǎo)記憶鋼絲并從鼻腔內(nèi)勾出；將淚道擴(kuò)張引流管A管絲線穿入引導(dǎo)鋼絲中，抗生素眼膏涂抹于鋼絲與絲線上；將淚道探針、絲線從下淚小點(diǎn)拔出，牽拉絲線至標(biāo)記結(jié)拉出至淚點(diǎn)外，觸摸淚囊部位的飽滿度，以確定引流管上方的三角形部位在淚囊中。剪斷標(biāo)記結(jié)和下淚小點(diǎn)之間雙股絲線中的一根后，拉出整根絲線，自上淚小點(diǎn)沖洗淚道內(nèi)的淤血，并確認(rèn)淚道暢通，剪去鼻腔外露多余硅膠管。

1.4 術(shù)后處理 患眼使用左氧氟沙星滴眼液每日4次點(diǎn)眼至1個(gè)月，改為每日2次至拔管，呋喃西林麻黃堿滴鼻液及妥布霉素滴眼液每日3次滴鼻至1個(gè)月；術(shù)后每日用慶大霉素加生理鹽水自上淚小點(diǎn)沖洗淚道連續(xù)3 d，以后每周沖洗淚道，視情況拉長間隔時(shí)間1、2、3周；囑患者熱敷淚囊區(qū)、避免劇烈擤鼻或打噴嚏。3個(gè)月左右拔管。隨訪6個(gè)月，期間每2周沖洗淚道。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 拔管后隨訪6個(gè)月，依據(jù)患者主訴癥狀和淚道沖洗情況判定。治愈：無溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：溢淚、溢膿癥狀減輕，但淚道沖洗欠通暢，可見反流。兩者合計(jì)為有效。無效：溢淚及仍有黏膿性分泌物，淚道沖洗不通。

2 結(jié)果

本組患者120例(120眼)均一次性成功行淚道逆行置管(手術(shù)時(shí)間10～15 min)。術(shù)后3 d內(nèi)沖洗淚道通暢或部分通暢，患者溢淚、溢膿癥狀于第2天均有改善。拔管后隨訪6個(gè)月，治愈70眼(治愈率58.3%),好轉(zhuǎn)19眼(好轉(zhuǎn)率15.8%),有效率74.1%；無效31眼。其中18例淚道再次阻塞，后行淚囊鼻腔吻合術(shù)治愈。其中13例分別于術(shù)后1～5周淚道沖洗不通，并伴有黏膿性分泌物反流。在拔管時(shí)有明顯粘連感，后在鼻內(nèi)鏡下4例順利拔管。9例引流管在三角形下端直管部分的第一側(cè)孔處斷裂，后均行淚囊鼻腔吻合術(shù)取出，并留置硅膠管治愈。

3 討論

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞導(dǎo)致淚液在淚囊內(nèi)滯留產(chǎn)生的淚囊慢性炎癥，治療方法為恢復(fù)或重建淚液通道。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎較為經(jīng)典且成功率相對(duì)較高的方法[1]，然而該手術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)患者損傷大，易出血，有面部瘢痕，內(nèi)眥韌帶被切斷后眼瞼畸形或眼輪匝肌部分損傷[2]，特別是高齡老人不適合此手術(shù)。近幾年來，淚道阻塞疾病伴隨著鼻內(nèi)鏡、淚道內(nèi)鏡、淚道激光、淚道置管術(shù)也邁入微創(chuàng)時(shí)代。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)面小、不影響外觀，但術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，而且價(jià)格昂貴，操作需較高技巧，在基層醫(yī)院很難大范圍開展[3]。而單純的淚道激光成功率較低[4]。為減少術(shù)后粘連，各種淚道支撐方法也很多[5-7]。由此可見，采用各種無創(chuàng)或微創(chuàng)的、費(fèi)用低廉，且不改變淚道生理解剖結(jié)構(gòu)是今后治療該病的發(fā)展方向。

本研究采用淚道逆行置管，是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)。置入的硅膠管生物相容性良好，無明顯黏膜刺激反應(yīng)，可以起到支撐作用。上方是三角形結(jié)構(gòu)，便于固定于淚囊內(nèi)，可有效防止引流管滑脫[8]。逆行淚道插管操作簡單，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，無瘢痕，對(duì)患者造成的痛苦小，且手術(shù)不改變正常生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中充分收縮鼻黏膜，術(shù)后定期沖洗是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[9]。本組120例(120眼)治愈率58.3%、好轉(zhuǎn)率15.8%，總有效率達(dá)到74.1%。

在無效的31例(31眼)中，18眼淚道再次阻塞，后行淚囊鼻腔吻合術(shù)治愈。其中13眼分別于術(shù)后1～5周淚道沖洗不通，并伴有黏膿性分泌物反流。在拔管時(shí)有明顯粘連感，后在鼻內(nèi)鏡下4例順利拔管。9例引流管在三角形下端直管部分的第一側(cè)孔處斷裂，后均行淚囊鼻腔吻合術(shù)取出，并留置硅膠管治愈。分析失敗的原因[10]：①分泌物在淚囊積聚，再阻塞狹窄的鼻淚管上口；②由于置管時(shí)牽拉過度，引流管倒置三角側(cè)角壓淚小管內(nèi)口過緊，致使淚囊與淚小管結(jié)合部阻塞；③部分患者鼻淚管阻塞部位較長，影響療效；④反復(fù)淚道探通、沖洗和置管加重長期慢性炎癥，使淚道狹窄部炎癥粘連。

關(guān)于拔管的時(shí)間，許多文獻(xiàn)[3，7]報(bào)道，在保持較高有效率的情況下，平均1～26個(gè)月以上。張敬先等[11]報(bào)道，拔管過早會(huì)導(dǎo)致炎癥淚囊分泌功能亢進(jìn)難以在短期內(nèi)徹底根治而引起再次粘連。也有國內(nèi)外研究[12]表明，硅膠管放置時(shí)間長不會(huì)導(dǎo)致淚道內(nèi)炎性刺激增生。本組置管時(shí)間平均3個(gè)月左右，仍有部分病例發(fā)生拔管粘連困難，甚至拔管斷裂，因此，具體原因和延長隨訪時(shí)間的效果還有待我們進(jìn)一步研究。

總體而言，淚道逆行插管治療慢性淚囊炎操作風(fēng)險(xiǎn)小，費(fèi)用低，年齡適用段廣，若復(fù)發(fā)可考慮二次置管或針對(duì)復(fù)發(fā)原因采取有效措施，且可改行淚囊鼻腔吻合術(shù)等手術(shù)方式[13]，值得廣大基層醫(yī)院推廣。

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(本文編輯 諸靜英)

Therapeutic effect of retrograde lacrimal intubation on chronic dacryocystitis

YANGWen-lei,LIJin,DUXiao-yan,LIULin.

DepartmentofOphthalmology,RenjiHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China

LI Jin, Email: lijinmpa@163.com

Objective To evaluate the efficacy of the retrograde lacrimal intubation in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods One hundred and twenty patients(120 eyes) with chronic dacryocystitis were enrolled in the study from January 2012 to June 2013. Twenty-six patients were males, while 94 patients were females. All patients accepted retrograde lacrimal catheter implementation with silicone tube. The lacrimal passages were washed after the operation in 3 days，then once a week, and afterwards every 2 or 3 weeks. The tube was removed after 3 months. These patients were observed in the following 6 months after the operation and the tube was washed once every 2 weeks. Results Seventy patients were cured, with the cured rate being 58.3%.Nineteen patients were improved, with the improved rate being 15.8% and the effective rate being 74.1%. Thirty-one patients(31 eyes) were ineffective. Conclusions Implantation of novel dilation drainage is an effective, safe and simple method in treating chronic dacryocystitis，which is suitable for clinical application. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:181-183)

Dilation drainage tube; Retrograde lacrimal intubation; Chronic dacryocystitis

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院眼科 上海 200127

李勁(Email:lijinmpa@163.com)

2014-04-07)