梁慧 王超國 俞寅 黃斌 王惠紅 何少峰 朱章國 沈柏華

B超引導(dǎo)下無積水腎經(jīng)皮腎通道的建立及臨床應(yīng)用

梁慧 王超國 俞寅 黃斌 王惠紅 何少峰 朱章國 沈柏華

B超引導(dǎo)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)不僅為腎結(jié)石的治療提供了一種微創(chuàng)方法，同時也避免了X線定位對人體的危害，越來越受到廣大醫(yī)生和患者的青睞。但對于不合并腎積水的腎結(jié)石患者，B超定位穿刺建立經(jīng)皮腎通道仍是技術(shù)難點；正確掌握無積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎通道的建立方法，對于該術(shù)式在基層醫(yī)院的廣泛開展具有重要意義。近年來，新昌縣中醫(yī)院對20例無積水腎結(jié)石患者施行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-01—2014-01本院收治的20例無積水腎結(jié)石患者，男14例，女6例，年齡27～64歲。其中無積水腎盞結(jié)石8例，腎鑄型結(jié)石12例；左側(cè)11例，右側(cè)9例。術(shù)前行泌尿系B超、上中下腹CT平掃、腹部泌尿系X線平片及靜脈腎盂造影（IVP）檢查確診為無積水腎盞結(jié)石和腎鑄型結(jié)石，腎盞結(jié)石最大徑1.0～1.5cm，平均1.2cm，腎鑄型結(jié)石最大徑3.5～5.0cm，平均4.3cm。

1.2 器械 腎穿刺針：18G×20cm（COOK公司），12F-24F筋膜擴張器（COOK公司），0.035英寸Boston斑馬導(dǎo)絲，WOLF 8/9.8F輸尿管鏡、20F腎鏡（OLYMPUS公司），EMS四代超聲氣壓彈道碎石器械，OLYMPUS影像系統(tǒng)，東芝-240 B型超聲機。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)皮腎通道建立 先行輸尿管逆行插管，留置Fr6輸尿管導(dǎo)管，建立人工腎積水使集合系統(tǒng)稍充盈，有利于穿刺成功；由于無積水，結(jié)石多占據(jù)整個腎盂或腎盞，B超引導(dǎo)下精確定位結(jié)石，穿刺針從B超探頭側(cè)面進針小角度直接向結(jié)石穿刺，穿中結(jié)石后有明顯手感，此時不要拔除針芯，而是讓針尖在結(jié)石表面輕輕滑動0.5～1.0cm，使針鞘完全進入結(jié)石與腎盂或腎盞黏膜之間的間隙內(nèi)，此后拔除針芯，可見尿液滴出，如無尿液滴出，可用針筒抽吸出尿液，確認針鞘前端已進入結(jié)石與腎盂或腎盞黏膜之間的間隙內(nèi)，沿針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲在無回彈的情況下盡可能多的盤在結(jié)石與腎盂或腎盞黏膜之間，沿導(dǎo)絲應(yīng)用Fr12～14筋膜擴張器擴張第一桿，逐級擴張建立通道，腎盞結(jié)石留置Fr16工作鞘，腎鑄型結(jié)石留置Fr22～24工作鞘。

1.3.2 碎石取石 在脈沖式液壓泵加溫生理鹽水灌注下，腎盞結(jié)石應(yīng)用Fr16工作鞘，使用輸尿管鏡，采用30W鈥激光碎石，腎鑄型結(jié)石應(yīng)用Fr22～24工作鞘，使用腎鏡，采用第四代EMS超聲+氣壓彈道聯(lián)合碎石，擊碎的結(jié)石采用沖洗方法聯(lián)合異物鉗取出，腎盞結(jié)石取出后可見狹窄的盞頸，插入導(dǎo)絲通過盞頸進入腎盂后，沿導(dǎo)絲予以輸尿管鏡通過擴張，可見輸尿管鏡順利通過盞頸直達腎盂，觀察視野內(nèi)無殘余結(jié)石后結(jié)束手術(shù)，常規(guī)留置雙J管及與通道口徑相對應(yīng)的腎造瘺管。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后3d復(fù)查腹部泌尿系X線平片，如無明顯殘留結(jié)石，囑患者攜帶腎造瘺管出院，10d后門診拔除腎造瘺管，1個月后拔除雙J管；如殘留結(jié)石需進一步處理，術(shù)后7d行原通道或另建通道二期手術(shù)或聯(lián)合ESWL治療。

1.4 結(jié)果 8例腎盞結(jié)石患者術(shù)后無明顯殘留結(jié)石，12例腎鑄型結(jié)石中2例殘留結(jié)石聯(lián)合ESWL治療，20例患者均無感染性休克或嚴重出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

隨著經(jīng)皮腎通道建立方法的日臻成熟和相應(yīng)手術(shù)器械的不斷改進完善，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已得到廣泛開展，該術(shù)式手術(shù)時間短、取石效果確切、住院時間短、結(jié)石取凈率高，已逐漸成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石和上尿路結(jié)石的首選方法[1]。早期的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要X線定位，但放射線對操作醫(yī)生及患者的危害性不容忽視。B超是一種安全的非放射性影像技術(shù)，具有簡單易學(xué)、定位準確等優(yōu)點，備受醫(yī)患青睞[2]。通常認為，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)及進一步擴張通道行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)適合于合并明顯腎積水的腎結(jié)石患者，但是臨床上較多腎結(jié)石患者無明顯的腎積水存在，因此熟練掌握B超引導(dǎo)下的無積水腎結(jié)石經(jīng)皮腎通道的建立技術(shù)，對該術(shù)式的廣泛推廣具有重要意義[3-5]。

無明顯積水的腎鑄型結(jié)石和腎盞結(jié)石，由于結(jié)石周圍間隙小，穿刺過程中很難將穿刺針鞘放置此間隙，且在擴張過程中工作鞘置入到位也有一定難度，若操作不慎，可能導(dǎo)致通道建立失敗或嚴重出血、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生[6-8]。筆者采用的無積水腎經(jīng)皮腎通道建立技術(shù)包括以下幾個方面：（1）放置輸尿管導(dǎo)管，建立外源性人工腎積水；（2）穿刺前10min靜脈注射速尿針劑20mg，形成內(nèi)源性腎積水，旨在盡可能充盈結(jié)石周圍狹小間隙，利于穿刺；（3）直接穿刺結(jié)石，針尖刺到結(jié)石后不要急于退出針芯，而是讓針尖在結(jié)石表面輕輕滑動0.5～1.0cm，使針鞘完全進入結(jié)石與腎盂或腎盞黏膜之間的間隙后再拔除針芯；（4）確認針鞘在結(jié)石旁的間隙內(nèi)，此時可見尿液不斷地從針尾滴出，若開始有尿液滴出，稍后無滴出，要考慮針鞘脫出到腎盂或腎盞黏膜外的可能，需要重新穿刺；（5）導(dǎo)絲置入盡可能多，但并非強行塞入，有回彈時即止；（6）第一根擴張桿不易太細，越細越容易擴深，以Fr12～14為好；（7）由于結(jié)石旁的間隙狹小，工作鞘前端剛開始可能在腎盞黏膜的邊緣，一定要固定好，以免脫出，隨著結(jié)石的擊碎和沖出，空間會逐漸變大，工作鞘置入會更加到位。

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2014-03-23）

（本文編輯：歐陽卿）

312500 新昌縣中醫(yī)院泌尿外科（梁慧、王超國、俞寅、黃斌、王惠紅、何少峰、朱章國）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（沈柏華）