岳景齊,鐘志堅(jiān),孫海鷹,田登攀,蔣開元,王建榮,賀小平,劉艷萍(邵陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 邵陽 422000)

高血壓腦出血是最常見的腦血管病之一，約占國(guó)內(nèi)急性腦出血的20% ～30%[1]，最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)。重癥高血壓腦出血病死率、致殘率高，現(xiàn)已成為威脅中老年人生命與健康的主要疾病之一。如何盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高搶救成功率，減少幸存者殘障是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來，隨著微侵襲手術(shù)概念的提出，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、可直視的特點(diǎn)，已逐漸受到關(guān)注。2011年5月～2014年1月，本科室采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微外科手術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血22例，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本科室2011年5月～2014年1月重癥高血壓基底節(jié)腦出血(HIH)患者22例，均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查確診，其中男15例，女7例，年齡36～77歲，平均56.3±7.4歲。臨床表現(xiàn)多為突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，不同程度的肢體活動(dòng)受限、偏癱。入院時(shí)意識(shí)障礙均在神志模糊以上，言語不清，大小便失禁；雙側(cè)瞳孔無改變12例，一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前GCS評(píng)分9～12分5例，6～8分15例，3～5分2例。經(jīng)CT掃描顯示，出血部位均為基底節(jié)區(qū)，其中破入腦室者7例。血腫量根據(jù)CT檢查結(jié)果及Broderick氏法計(jì)算，其中血腫量50～70 mL 14例，71～100 mL 6例，100 mL以上2例，中線移位>10 mm 14例。出血后≤7 h內(nèi)行手術(shù)治療14例，7～24 h行手術(shù)治療8例。

1.2 內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)

所有患者均在內(nèi)鏡輔助下行顯微手術(shù)清除積血。采用血腫同側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，弧行切開硬腦膜并懸吊于四周骨膜上，置入手術(shù)顯微鏡。在外側(cè)裂中上部靠近額葉側(cè)剪開蛛網(wǎng)膜，分開側(cè)裂，暴露島葉皮層，在島葉乏血管區(qū)切開約1.5 cm，向下分離，即見基底節(jié)區(qū)血腫。應(yīng)用蛇形牽開器、窄腦壓板牽開到達(dá)血腫腔，調(diào)整顯微鏡多個(gè)方向用吸引器低壓輕緩地吸除血塊。血腫部分清除后，借助神經(jīng)內(nèi)鏡高清晰度的電視攝像系統(tǒng)和良好的進(jìn)一步探查，發(fā)現(xiàn)殘余血腫予以清除；如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，以低電流雙極電凝止血，徹底止血。血腫腔內(nèi)置管引流，擴(kuò)大縫合硬腦膜，去骨瓣減壓。對(duì)于血腫破入側(cè)腦室者，先給予側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)[2]。骨瓣成形后顱內(nèi)壓較高者，先行血腫穿刺，抽出部分血腫，顱內(nèi)壓降低后，再弧行切開硬腦膜。術(shù)后予以系統(tǒng)化外科治療，包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓等，控制血壓、血糖，注意降低顱內(nèi)壓、防治感染和應(yīng)激性潰瘍，維持水電解質(zhì)平衡，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。病情穩(wěn)定后，給予高壓氧、神經(jīng)康復(fù)理療、功能訓(xùn)練和按摩等康復(fù)治療。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 腦內(nèi)血腫清除情況[3-4]所有患者于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后第7天常規(guī)復(fù)查頭部CT以了解血腫清除情況、中線結(jié)構(gòu)移位回復(fù)情況、有無再發(fā)血腫。其中無殘余血腫為血腫完全清除，殘余血腫量<10%為血腫大部分清除，殘余血腫量10%～90%為血腫部分清除；計(jì)算腦內(nèi)血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。

1.3.2 生存率與死亡率 以出院時(shí)生存例數(shù)除以總數(shù)計(jì)算生存率，以死亡例數(shù)除以總例數(shù)計(jì)算死亡率，了解患者存活情況。

1.3.3 術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS) 于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行GOS評(píng)分，1分為死亡；2分為持續(xù)植物人狀態(tài)；3分為嚴(yán)重殘疾(有意識(shí)但殘疾)；4分為中度殘疾(殘疾但能基本獨(dú)立)；5分為良好恢復(fù)。其中4～5分為“預(yù)后良好”、1～3分為“預(yù)后不良”。

2 結(jié) 果

本組患者全部術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT，顯示中線移位糾正或好轉(zhuǎn)，腦干壓迫解除，22例患者平均腦內(nèi)血腫清除率為88.3%，其中血腫完全清除11例，血腫大部分清除8例，血腫部分清除3例，對(duì)于3例血腫部分清除者給予尿激酶溶解引流處理；術(shù)后72 h、術(shù)后第7天復(fù)查頭部CT，均無再發(fā)血腫。經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院20例，死亡2例，死亡患者中1例術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)，家屬放棄治療自動(dòng)出院，隨訪結(jié)果顯示死亡，另外1例死于多器官功能能衰竭。經(jīng)描述性統(tǒng)計(jì)分析顯示，生存20例，生存率90.9%；死亡2例，死亡率9.1%。術(shù)后3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分結(jié)果顯示，良好恢復(fù)0例，中度殘疾13例，嚴(yán)重殘疾6例，持續(xù)植物人狀態(tài)1例，死亡2例，預(yù)后良好率59.1%。

3 討 論

重癥高血壓腦出血指CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量>50 mL或格拉斯哥評(píng)分(GCS)<8分或中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm的腦出血[5]，重癥高血壓基底節(jié)腦出血由于出血量大，其死亡率高達(dá)91%[6]。如何以盡可能小的創(chuàng)傷、最大限度地清除腦內(nèi)積血，手術(shù)方式的選擇成為一直以來神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于重癥高血壓腦出血患者，傳統(tǒng)的開顱清除血腫并行去骨瓣減壓療效較好[7-8]。另有學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)可以恢復(fù)深部腦出血患者意識(shí)，減少并發(fā)癥，手術(shù)效果好[9]。

本研究在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，既保留了傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)典性，又結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。本組22例患者中生存率90.9%；從術(shù)后24 h復(fù)查CT的結(jié)果來看，手術(shù)血腫清除率可達(dá)88.3%，顯示血腫清除良好；術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，22例患者預(yù)后良好率達(dá)59.1%,說明在重癥高血壓腦出血外科手術(shù)治療中，血腫清除加去骨瓣減壓輔以神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫是有效的，分析原因可能為：①重癥高血壓腦出血由于出血量大，腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高明顯，單純小骨窗開顱降顱壓的空間是有限的，去骨瓣減壓則可使顱內(nèi)容量相對(duì)增大，更好地降低顱內(nèi)壓。②內(nèi)鏡輔以顯微鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，可在直視下清除血腫，成像清楚；內(nèi)鏡的光線充足、照明好，具有多種角度的鏡頭，能夠觀察到血腫腔的每個(gè)角落，能完全控制術(shù)野，減少了觀察死角，便于精確地從各個(gè)角度進(jìn)行血腫清除，有效地提高了血腫清除率，減少了積血?dú)埩簟＂畚?chuàng)手術(shù)損傷小，避免了對(duì)周圍正常腦組織的過度牽拉和擠壓，減少了腦組織的繼發(fā)性損害，從而提高了高血壓腦出血的遠(yuǎn)期療效。④在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下可用雙極電凝進(jìn)行直接止血，避免了單純腦室鏡下血腫抽吸的盲目性，增加了手術(shù)止血的徹底性，減少了術(shù)后再出血的發(fā)生。

關(guān)于重癥高血壓基底節(jié)腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超早期手術(shù)可提高腦出血患者的生存質(zhì)量，降低病死率和致殘率，但也有學(xué)者認(rèn)為，有相當(dāng)數(shù)量的病例在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血腫體積增大，故超早期手術(shù)對(duì)再出血沒有預(yù)防作用。筆者認(rèn)為，重癥高血壓腦出血一旦發(fā)生，只要病情穩(wěn)定，出血趨向停止，即應(yīng)積極爭(zhēng)創(chuàng)條件，以搶救生命的早期(24h以內(nèi))或超早期(7 h以內(nèi))手術(shù)為主。其理由是：①腦出血常在發(fā)病后20～30 min形成血腫，大多在出血6 h內(nèi)自行停止，2/3患者出血后2 h不再繼續(xù)，出血后7 h內(nèi)的超早期手術(shù)在很大程度上是安全的。②出血造成的不可逆性損害多發(fā)生在6 h左右，所以出血后7 h內(nèi)手術(shù)效果最理想，可盡早清除血腫解除對(duì)腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步的加重繼發(fā)性腦損傷。③重癥高血壓腦出血出血量大，可在短時(shí)間內(nèi)急性腦室擴(kuò)張、血腫急性膨脹向周圍擠壓，引起腦疝或生命中樞衰竭而死亡，經(jīng)搶救后即使能存活也大多留有嚴(yán)重殘疾。因此，在腦疝發(fā)生之前尤其是雙側(cè)瞳孔散大之前手術(shù)，可緩解血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，對(duì)搶救生命、減少殘障具有重要作用。

目前去骨瓣減壓術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、大面積腦梗、頑固性腦水腫、動(dòng)脈瘤破裂出血等疾病的治療中，并已得到證實(shí)可改善預(yù)后。在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道少見，但事實(shí)上并不少見。通過去骨瓣可達(dá)到有效的減壓作用，但必須考慮到去骨瓣減壓術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，除手術(shù)創(chuàng)傷外，還可能會(huì)增加術(shù)后癲癇、硬膜下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其是高血壓腦出血患者，部分術(shù)前一般情況差、出血量較大、功能預(yù)后差，因而必須慎重選擇，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，除出血量>50 mL、明顯中線偏移>1 cm的重癥高血壓腦出血外，其他出血量小的腦出血不主張采用此法。關(guān)于去骨瓣的大小，為充分減壓，本研究認(rèn)為，對(duì)于血腫量>70 mL或有腦疝形成者，以10 cm×12 cm為宜；對(duì)于血腫量<70 mL或無腦疝形成者，以8 cm×10 cm為宜，有待今后的研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓治療重癥高血壓腦出血，可有效地清除腦內(nèi)血腫，提高生存率、降低死亡率，提升臨床效果，是外科治療重癥高血壓腦出血值得推廣的方法。

[1]吳寧濤.神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療腦內(nèi)血腫17例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(16)：3901-3902.

[2]蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,12(29):563-564.

[3]劉偉國(guó)，馬向科，楊云娜，等.應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡外鞘經(jīng)額上入路治療基底核區(qū)出血的效果[J].中國(guó)腦血管病雜志，2009，6(3)：148-151.

[4]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619.

[5]黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:123.

[6]何祥，王躍山，孔令權(quán)，等.從重度殼核出血的生命預(yù)后看治療選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志，1991，7：249-251.

[7]Cho SJ，Won H，Wang SJ，et al.Bilateral put aminal hemorrhage with cerebral edema in hyperglycemic hyperosmol ar syndrome [J].You sei Med J，2002，43(5) ：533-535.

[8]林逢春，盛漢松，王懷甌.血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(7)：641-643.

[9] Nasser JA,Falavigna A,Bezerra M,et al.Stereotactic fibrinolysis of spont aneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen acti vator[J].A rq Neuropsiquiatr,2002,60(2):362-366.