王衛(wèi)東，孫洪福，高兆旺

前列腺癌內(nèi)分泌治療后發(fā)現(xiàn)膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例臨床報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王衛(wèi)東，孫洪福，高兆旺

膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌；前列腺癌；內(nèi)分泌治療

1 臨床資料

患者男性，91歲。因間歇性肉眼血尿6個(gè)月而求治我院。患者6年前因排尿困難入外院檢查，當(dāng)時(shí)查PSA 36 ng/mL，肛診發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地變硬，行前列腺經(jīng)直腸穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌。當(dāng)時(shí)做了全面體檢，除有高血壓外，身體無其它異常。由于患者年齡偏高，因此行內(nèi)分泌治療，應(yīng)用諾雷得3.6 mg，1次/月皮下注射；康士德50 mg，1次/d口服。以后每月檢查一次PSA，發(fā)現(xiàn)PSA逐漸下降，2年后患者PSA穩(wěn)定在4 ng/mL以下，患者未再繼續(xù)應(yīng)用內(nèi)分泌治療。以后經(jīng)常復(fù)查PSA，一直未發(fā)現(xiàn)升高。6個(gè)月前，患者出現(xiàn)肉眼血尿，在外院經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)壁腫塊，行膀胱鏡檢查并取活檢示膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌。因患者年齡偏大行保守治療，后留置尿管出院。后因再次出血堵塞尿管，入我院進(jìn)行治療，給予膀胱沖洗，應(yīng)用抗炎、止血藥物，患者膀胱出血不能停止，只能采用持續(xù)沖洗。入院后完善各項(xiàng)檢查，B超示膀胱占位性病變；膀胱鏡檢查：右側(cè)壁可見腫物隆起,范圍5 cm×4 cm，基底寬廣無蒂,表面不光滑且布滿血管，有散在小潰瘍及出血點(diǎn)；膀胱CT掃描：膀胱右側(cè)壁有一5 cm×4 cm新生物，突向腔內(nèi)，浸潤肌層，盆腔淋巴結(jié)無明顯腫大；化驗(yàn)血常規(guī)及PSA：紅細(xì)胞3.0×109/L，血紅蛋白97 g/L，PSA1.6 ng/mL；其余檢查未見異常。由于患者出血不能停止，只能采用手術(shù)治療。手術(shù)探查見腫瘤位于右側(cè)壁及頂部，距輸尿管口約1.5 cm，大小約6 cm×5 cm，向腔內(nèi)隆起，表面粗糙，有散在小潰瘍及出血點(diǎn)，侵犯肌層及周圍脂肪，局部膀胱僵硬?；颊吒啐g合并高血壓、貧血,不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，施行膀胱部分切除術(shù)+輸尿管再植術(shù)。探查盆腔，骼血管旁有3個(gè)腫大淋巴結(jié)，切除送活檢。病理檢查，肉眼觀：送檢為膀胱及腫物8 cm×6.5 cm×5 cm。黏膜面橢圓形稍隆起腫物，切面見淡黃灰白色魚肉狀腫物5 cm× 3.5 cm×3 cm，腫物界限不清。免疫組化結(jié)果：突觸素(sy)陽性，嗜鉻素A(CgA)陽性，白細(xì)胞共同抗原(LcA)陰性，波形蛋白(Vim)陰性。病理診斷：膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌，侵及肌層外脂肪組織，送檢淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/3)，送檢輸尿管斷端陰性。

2 討論

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在西方發(fā)達(dá)國家也是男性癌癥相關(guān)死亡的最主要原因[1]。自1941年內(nèi)分泌治療首次被Huggins等報(bào)道應(yīng)用以來，已由早期的姑息性治療演變?yōu)榕R床治療前列腺癌的重要手段之一，人們對內(nèi)分泌治療的應(yīng)用也愈加頻繁，且選擇的分期也越來越提前[2]。目前促黃體激素釋放激素(LHRH)類似物和LHRH拮抗劑等已被應(yīng)用于進(jìn)展性PCa多年，也是目前去勢治療的一線藥物，主要是通過下調(diào)垂體LHRH受體的表達(dá)，進(jìn)一步抑制黃體生成素(LH)和睪酮的釋放進(jìn)而達(dá)到去勢的目的，其療效已被證明與手術(shù)去勢相當(dāng)[3]。由于停止該類藥物治療6～9個(gè)月后，低睪酮水平所致的癥狀即可緩解，再加上其可以避免手術(shù)去勢所致的生理和心理上的影響卻能達(dá)到與手術(shù)去勢相同的治療效果，故已成為內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[4]。本病人明確診斷為前列腺癌后，根據(jù)現(xiàn)行的治療指南，行規(guī)律內(nèi)分泌治療，后PSA一直維持在較低水平，后一直未再行任何針對前列腺的治療，且PSA一直未再升高，也一直未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，像這樣的病例一直未見報(bào)道。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種少見的惡性腫瘤，可發(fā)生在全身多個(gè)組織器官[5-7]，膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)與常見膀胱惡性腫瘤相似,主要是無痛性肉眼血尿,少數(shù)可伴排尿困難,偶有高鈣、低磷血癥。膀胱鏡下腫瘤呈扁平狀或乳頭狀、息肉狀生長,腫瘤可發(fā)生于膀胱任何部位,側(cè)壁多見,其次為頂部、后壁,廣基性,直徑在2～10 cm，平均5.5 cm，表面可伴有潰瘍或出血。診斷主要依據(jù)病理組織學(xué)檢查，包括光鏡、電鏡及免疫組織化學(xué)檢查。光鏡下癌細(xì)胞呈彌漫片狀或不規(guī)則巢狀排列，也可有小梁狀帶狀排列，偶有菊形團(tuán)形成，核分裂易見，往往有融合性壞死，細(xì)胞體積較小，深染、核仁不明顯。電鏡特征是在部分細(xì)胞內(nèi)可找到神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑150～250 nm[8]。治療上，手術(shù)治療應(yīng)列為首選治療，可以采用膀胱根治性切除，膀胱部分切除或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

本例病人為前列腺癌內(nèi)分泌治療后，后發(fā)現(xiàn)膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌，病例比較特殊。估計(jì)存在幾種可能，第一，當(dāng)時(shí)前列腺癌的診斷是錯(cuò)誤的，當(dāng)時(shí)可能就是膀胱內(nèi)分泌癌，而一直按照前列腺癌進(jìn)行治療；第二，當(dāng)時(shí)就是前列腺癌，內(nèi)分泌治療導(dǎo)致膀胱內(nèi)分泌癌；第三，膀胱內(nèi)分泌癌與前列腺癌兩者沒有關(guān)系。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，未見類似報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例，希望引起同道的注意，今后需要進(jìn)一步觀察兩者是否有關(guān)。

[1]Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010.CA Cancer J Clin，2010，60（5）:277-300．

[2]Shahinian VB，Kuo YF，F(xiàn)reeman JL,et al.Increasing use of gonadotropin-releasing hormone agonists for the treatment of localized prostate carcinoma.Cancer，2005，103（6）:1615-1624．

[3]Seidenfeld J,Samson DJ,Hasselblad V,et al.Single-therapy androgen Suppression in men with advanced prostate cancer:a systematic reviewand meta-analysis.Ann Intern Med,2000,132(10):566-577.

[4]Mottet N，Bellmunt J，Bolla M，et al．EAU guidelines on prostate cancer.PartⅡ:Treatment of advanced，relapsing，and castration-resistant prostate cancer.Eur Urol，2011，59（6）:572-583.

[5]賈建,馬季青,萬保羅,等.上領(lǐng)竇神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(10),1467-1467.

[6]李華圣,陳韻彬,林海瀾.食管小細(xì)胞癌影像診斷45例分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(3),455-456.

[7]楊詠梅,姬秋和.肝內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌致異位性ACTH綜合癥l例[J].中國誤診學(xué)雜志,200 2,2(3),363-363.

[8]陸孝禹,肖定.膀朧小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌復(fù)合癌1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志.2999,15(2):124-126.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-01-16）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.042

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（濟(jì)南 250014）