馬劍雄，王 杰，楊 陽，馬信龍

綜述

股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的研究進展

馬劍雄，王 杰，楊 陽，馬信龍

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是臨床上較常見且很棘手的骨科創(chuàng)傷。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域是一個生物力學上應力高度集中的部位，內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的重建是治療上的關(guān)鍵。切開復位內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的重要治療方法，術(shù)后并發(fā)癥有畸形愈合、不愈合以及各種內(nèi)固定器相關(guān)的并發(fā)癥。充分了解了股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床和生物力學特點，才能有效予以治療。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折；生物力學；內(nèi)固定器；研究進展

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是臨床上一種很棘手的骨科創(chuàng)傷，其骨折線可向近端延伸至股骨梨狀窩，也可向遠端延伸至股骨干中1/3[1]。轉(zhuǎn)子下骨折的定義有多種，但大多數(shù)學者普遍接受的定義為股骨小轉(zhuǎn)子下緣至7.5 cm以遠股骨近中1/3處區(qū)域內(nèi)的骨折[2]。研究報道，轉(zhuǎn)子下骨折約占股骨骨折的7%～34%，并發(fā)癥的發(fā)生率在19%～32%之間[3]。隨著老齡化社會的加速發(fā)展，其發(fā)生率也在不斷上升。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域受力復雜，治療困難，本文就轉(zhuǎn)子下骨折的相關(guān)進展綜述如下。

1 股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域的生物力學特點

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域是一個生物力學上應力高度集中的部位，不僅承受著人體的重力載荷，而且承受著由于作用于股骨頭的偏心負荷所致的強大的屈曲應力。這一強大的屈曲應力導致股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)尤其是內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)承受巨大的壓應力，而外側(cè)皮質(zhì)受到張應力。生物力學研究表明，一個重890牛頓的成年人能使股骨近端小轉(zhuǎn)子下2.5～7.5 cm內(nèi)側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生8.3兆帕的壓應力，而外側(cè)皮質(zhì)所受的張應力相對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)減少了20%。以上生物力學研究未說明肌肉的收縮力對髖關(guān)節(jié)的影響，而Frankel等的研究彌補了這一點，他們發(fā)現(xiàn)髖部肌肉收縮時，髖關(guān)節(jié)所承受的應力可達3倍體重。緩慢行走所產(chǎn)生的的作用于股骨頭的應力可高達4.9倍體重。再加上轉(zhuǎn)子下區(qū)域所承受的極高的應力負荷，導致轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折易發(fā)生畸形愈合以及內(nèi)固定失敗。由于該區(qū)域骨質(zhì)血運欠佳，導致骨折愈合緩慢，骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率較高[3]。由于轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受巨大的壓應力，所以轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的重建非常重要。

2 轉(zhuǎn)子下骨折的分型

骨折的分型方法可以提示骨折的預后效果，指導臨床治療，警示潛在的并發(fā)癥。Boyd和Griffin把轉(zhuǎn)子下骨折作為轉(zhuǎn)子間骨折的一個特殊類型。但是，隨著人們對轉(zhuǎn)子下骨折認識的深入，學者們逐漸意識到轉(zhuǎn)子下骨折有其固有的特點，因此出現(xiàn)了多種轉(zhuǎn)子下骨折的分型方法。

2.1 Felding分型 1966年，F(xiàn)elding提出一種基于主要骨折線與小轉(zhuǎn)子的相對位置進行分型的方法：Ⅰ型為位于小轉(zhuǎn)子水平的骨折；Ⅱ型為在小轉(zhuǎn)子遠側(cè)2.5～5 cm骨折；Ⅲ型為在小轉(zhuǎn)子遠側(cè)5～7.5 cm的骨折，并認為此區(qū)域內(nèi)近側(cè)骨折比遠側(cè)骨折的愈合率高。但此種分型方法并沒有包含常見的轉(zhuǎn)子下區(qū)域的長螺旋形骨折和粉碎性骨折。

2.2 Seinsheimer分型 1978年，Seinsheimer提出了一種根據(jù)主要骨折塊的數(shù)量和位置以及骨折線走向進行分型的方法。分為5型：Ⅰ型為骨折無移位或移位小于2 mm的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折，又進一步分為：ⅡA型即小轉(zhuǎn)子下橫行骨折，ⅡB型即小轉(zhuǎn)子下斜形骨折，ⅡC型即由小轉(zhuǎn)子向外下方延伸的穿經(jīng)轉(zhuǎn)子下區(qū)域外側(cè)骨皮質(zhì)的反斜形骨折；Ⅲ型為三部分骨折，又進一步分為：ⅢA型即螺旋形骨折伴小轉(zhuǎn)子骨折，ⅢB型即螺旋形骨折伴外側(cè)蝶形骨折塊；Ⅳ型為四個或更多骨折塊的骨折；Ⅴ型為轉(zhuǎn)子下骨折伴轉(zhuǎn)子間骨折，包括轉(zhuǎn)子下骨折線向上延伸至大轉(zhuǎn)子。該分型可預示，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐喪失，則骨折有較高的內(nèi)固定失敗的風險，具有預后意義。這是大多數(shù)學者長期使用的一種分型方法。

2.3 Russel-Taylor分型 Russel-Taylor分型由Russel-Taylor于1992年提出，這種分型對于轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定選擇和并發(fā)癥的預測很有價值。此分型方法將轉(zhuǎn)子下骨折分為兩大型：Ⅰ型骨折線未延及股骨梨狀窩，此型骨折可使用髓內(nèi)固定。此型又分為兩亞型，ⅠA型即骨折塊和骨折線自小轉(zhuǎn)子下延伸至股骨干峽部，此區(qū)域內(nèi)可有不同程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊，ⅠB型即多骨折線和骨碎塊包括在小轉(zhuǎn)子至峽部區(qū)域，分出兩個亞型的意義在于ⅠA型適合標準交鎖髓內(nèi)釘治療，而ⅠB型適合頭髓釘治療。Ⅱ型為骨折線延伸至大轉(zhuǎn)子和梨狀窩，此型不適于髓內(nèi)固定。該型又分為兩亞型，ⅡA型即骨折線從小轉(zhuǎn)子向遠端延伸至股骨峽部，向近端延伸至梨狀窩，但小轉(zhuǎn)子無嚴重粉碎，ⅡB型即骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有嚴重粉碎，小轉(zhuǎn)子連續(xù)性喪失，此型很容易導致嚴重的并發(fā)癥。

3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的切開復位內(nèi)固定

由于轉(zhuǎn)子下區(qū)域在解剖學、生物學和生物力學方面較特殊，如果不嚴格遵守轉(zhuǎn)子下骨折的治療原則，很容易導致內(nèi)固定失敗、畸形愈合、延遲愈合和不愈合。轉(zhuǎn)子下骨折的治療原則有三：第一，仔細做好術(shù)前準備。通過仔細閱讀X光片和專科檢查確定復位技術(shù)和最佳的內(nèi)固定。有證據(jù)表明早期固定轉(zhuǎn)子下骨折可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。第二，轉(zhuǎn)子下骨折復位要做到恢復肢體長度、消除旋轉(zhuǎn)畸形和成角畸形以達到對位對線良好的標準，以利于骨折愈合。第三，術(shù)后護理與手術(shù)同等重要。術(shù)后的康復治療要根據(jù)病人的健康狀況、骨折類型和手術(shù)效果做到個體化。最終的治療目標是恢復肢體的原有功能。

3.1 Gamma釘 1988年，Gamma釘首次用于治療髖部骨折。到目前為止Gamma釘已經(jīng)發(fā)展到第三代?，F(xiàn)在，Gamma釘已廣泛用于臨床。其有諸多優(yōu)點：微創(chuàng)技術(shù)使皮膚切口小，出血少；感染率低，組織損傷小，手術(shù)時間短以及允許患者早期負重；通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合，通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和縮短移位，固定可靠。Bojan等[4]回顧性分析了3066例使用Gamma釘治療的患者，隨訪12年，指出Gamma釘是治療轉(zhuǎn)子部位骨折的有效方法，并發(fā)癥發(fā)生率低。但是，也有報道Gamma釘有較多Gamma釘相關(guān)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥主要有近端拉力螺釘切割股骨頭和股骨頸以及髓內(nèi)釘遠端頂點附近再骨折。前者的發(fā)生率在0～16%之間[5-6]，而后者的發(fā)生率在6%～17%之間。有報道稱拉力螺釘切割股骨頭和股骨頸的并發(fā)癥與Gamma本身關(guān)系不大，而與拉力螺釘在股骨頭頸中的位置有關(guān)，以及股骨頭的解剖有關(guān)。Norris等[7]認為與遠端鎖釘直徑過大造成此部位應力集中和髓內(nèi)釘遠端剛度太高有關(guān)。也有學者認為與置釘角度有關(guān)，髓內(nèi)釘應該嚴格在大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)前1/3和后2/3交界處進釘，過于偏內(nèi)或偏外會使遠端有應力集中現(xiàn)象，以致術(shù)后存在遠端股骨干骨折的趨勢[3]。還有學者認為與Gamma釘?shù)拈L度有關(guān)，長Gamma比標準Gamma再骨折的風險小[7]。此外，遠端鎖釘位于股骨髓腔峽部，可導致該處應力顯著增高而發(fā)生醫(yī)源性股骨干骨折。

3.2 股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN） 1997年，AO組織在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計了全新的髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，稱為股骨近端髓內(nèi)釘，分為長型和標準型。PFN為中心性固定，力臂短，通過主釘及遠近兩端的鎖釘將載荷傳導至骨折近端，隨轉(zhuǎn)子下骨折穩(wěn)定性的下降，負荷主要通過內(nèi)固定傳遞到骨折遠端，達到了堅強固定的目的，利于早期功能鍛煉。PFN適用于SensheimerⅡB、ⅡC及Ⅲ～Ⅴ型轉(zhuǎn)子下骨折。臨床上，PFN的治療效果還是非常好的。Ramakrishnan等[8]采用長PFN治療轉(zhuǎn)子下骨折49例，全部愈合，平均愈合時間為19.4周，并發(fā)癥發(fā)生率低，無內(nèi)固定失敗。

應用PFN治療轉(zhuǎn)子下骨折的主要并發(fā)癥為近端螺釘切出股骨頭頸和退出造成的“Z效應”和“反Z效應”，其發(fā)生率為0.6%～8%[9-10]?！癦效應”是指近端下方鎖釘向外側(cè)滑出，伴內(nèi)翻型骨折及上方鎖釘向內(nèi)側(cè)滑動并貫穿股骨頭；“反Z效應”是指上方鎖釘向外側(cè)滑出，而下方鎖釘向內(nèi)側(cè)滑動。有報道稱造成“Z效應”的原因是骨折處內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損或強度不夠，造成股骨內(nèi)側(cè)缺乏支撐所致[11]。但是發(fā)生“Z效應”的原因還需要進一步被討論。近端鎖釘切割股骨頭和股骨頸也是PFN的并發(fā)癥之一。如何避免以上并發(fā)癥，一些學者認為拉力螺釘必須位于股骨頸的下部，偏近股骨矩，其長度要到達股骨頭軟骨面下5～10 mm，側(cè)位透視下位于股骨頸的中央，防旋螺釘正位透視下偏近股骨頸中央，不能太偏外上方，側(cè)位也要位于股骨頸中央。這樣，保證螺釘在股骨頭和股骨頸內(nèi)骨質(zhì)最堅強的部位，從而防止此并發(fā)癥。

3.3 動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS） DCS是AO在95°髁鋼板基礎(chǔ)上開發(fā)出來的，具有操作簡單、穩(wěn)定可靠等優(yōu)點。最初應用于固定股骨髁間骨折及髁上骨折。此內(nèi)固定使轉(zhuǎn)子下骨折可在兩個平面上對線，使得骨折的解剖復位更加精確。在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整或植骨的情況下，位于股骨外側(cè)的DCS可起到張力帶的作用。因此，DCS適用于轉(zhuǎn)子下簡單的橫行骨折和短斜行骨折。近端的拉力螺釘從大轉(zhuǎn)子中點前方進釘，并由2～3枚松質(zhì)骨螺釘或皮質(zhì)骨螺釘固定，明顯提高了骨折近端的固定強度，使遠近骨折端固定的力量均衡，可抵消髖部肌群的力量，故骨折穩(wěn)定性更好，利于早期功能鍛煉降低骨折病的發(fā)生率。Rohilla等[12]回顧了43例使用DCS治療的轉(zhuǎn)子下骨折患者，平均骨愈合時間16周，無不愈合、延遲愈合及內(nèi)固定失敗發(fā)生。Neogi等[13]采用DCS治療轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折40例，所有病例全部愈合，平均愈合時間15.6周，優(yōu)良率95%。

DCS的缺點是擰入近端拉力螺釘需要去除大量骨質(zhì)，而且為防止骨折近端圍繞拉力釘旋轉(zhuǎn)需要在骨折近端擰入第二枚螺釘固定，而且由于近端拉力螺釘?shù)淖饔?，骨折近端有外移趨勢。有研究報道，DCS治療老年性股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失敗率在20%～25%之間，且愈合率較低。另一項報道指出術(shù)后限制負重可降低內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率，是否植骨并不影響骨折的愈合，他們還建議DCS不宜在老年轉(zhuǎn)子下骨折中應用。

3.4 動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） DHS內(nèi)固定已被醫(yī)學學術(shù)界認為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，其通過滑動加壓作用持續(xù)維持骨折的軸向壓力，同時可以保持股骨頸干角，用于轉(zhuǎn)子下簡單的橫行骨折。但是DHS可能不能抵抗轉(zhuǎn)子下骨折的復雜受力，尤其對轉(zhuǎn)子下反斜行骨折，遠折端向內(nèi)側(cè)和近端移位，骨折近端可圍繞DHS的加壓螺釘旋轉(zhuǎn)，因此，DHS不太適合固定轉(zhuǎn)子下骨折。此外，DHS的進釘點較低，轉(zhuǎn)子下2～2.5 cm的骨折如行此固定，髖螺釘進釘點易受骨折線干擾，強行進釘容易造成局部股骨外側(cè)皮質(zhì)碎裂，加重損傷并影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。DHS的一個重要的并發(fā)癥是近端拉力螺釘切割股骨頭頸。DHS的失敗與其在股骨頭內(nèi)的位置有很大關(guān)系。Baumgaertner等研究發(fā)現(xiàn)，尖頂距（tip-apex distance，TAD）大于25 mm者，螺釘切割股骨頭頸的概率較大，如果術(shù)中估計TAD大于25 mm，就必須重新評價復位準確度并更改螺釘導針的位置。實際上，術(shù)中X線監(jiān)視下很難準確測量TAD值。Lindskog等[14]的隨訪研究表明，即使骨科醫(yī)生沒有詳細測量TAD值，但只要了解到TAD的重要性并在術(shù)中加以考慮，就可顯著減少拉力螺釘切出的發(fā)生率。所以，DHS內(nèi)固定術(shù)中要充分注意TAD的重要性。

3.5 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板是近些年來新出現(xiàn)的用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定裝置。它最初也是用于固定股骨髁間骨折或髁上骨折?？赏ㄟ^微創(chuàng)技術(shù)將鋼板置入肌肉下，屬小損傷內(nèi)固定。其近端用多枚拉力螺釘將鋼板與骨折近端牢牢固定在一起，并且不需要像DCS那樣的大直徑的拉力螺釘固定，減少了旋入螺釘時對股骨矩的破壞和使其應力集中的弊端。因此，股骨近端鎖定鋼板適用于骨質(zhì)疏松性骨折的病人。生物力學測試表明，股骨近端鎖定鋼板等于或優(yōu)于95°髁刃鋼板和DCS[15-16]。但是，已有股骨近端鎖定鋼板失效的報道，Wieser等[17]報道了由于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，4例股骨近端鎖定鋼板失效的病例。Glassner等[18]報道了7例股骨近端鎖定鋼板失效的病例，原因為內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損或是手術(shù)技術(shù)問題。因此，股骨近端鎖釘鋼板的實際固定效能，還有待進一步的研究和臨床報道。

3.6 Modoff滑動鋼板 Modoff滑動鋼板是近些年用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定裝置，它允許鋼板沿股骨干軸向滑動。一項回顧性研究顯示，Modoff滑動鋼板治療轉(zhuǎn)子下骨折的愈合率為97%。另一項生物力學研究表明，Modoff滑動鋼板和髓內(nèi)髖螺釘（IMHS）固定兩部分或三部分反斜行轉(zhuǎn)子下骨折的強度方面相近似。然而，鋼板的滑動會受到轉(zhuǎn)子下較遠處骨折近端螺釘?shù)南拗?，所以Modoff滑動鋼板僅適用于小轉(zhuǎn)下5 cm以內(nèi)的高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折[3]。

3 并發(fā)癥

內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的切開復位內(nèi)固定部分分別進行的論述，現(xiàn)對臨床上較常見的其他并發(fā)癥進行論述。

3.1 畸形愈合 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的常見并發(fā)癥之一為畸形愈合?；斡戏从沉私馄蕪臀坏牟怀浞?。轉(zhuǎn)子下骨折畸形愈合常為屈曲和內(nèi)翻畸形，骨折近端還有外旋畸形。Wiss等將轉(zhuǎn)子下骨折患肢縮短大于1 cm，10°成角和旋轉(zhuǎn)大于15°為畸形愈合。減少畸形愈合的方法一定要解剖復位和堅強的內(nèi)固定。有報道回顧了45例Russell-TaylorⅠB型的轉(zhuǎn)子下骨折病例，61%內(nèi)翻畸形小于5°，并強調(diào)在擴髓和置釘時保證骨折解剖復位的維持是非常重要的。內(nèi)固定的失效也經(jīng)常導致畸形愈合。

3.2 不愈合 骨折不愈合合并或不合并內(nèi)固定失效是很難治療的轉(zhuǎn)子下骨折的并發(fā)癥。各種內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子下骨折的不愈合發(fā)生率不同，研究報道的釘板系統(tǒng)治療的不愈合率為6%、9%和13%；DHS的不愈合率為4.4%；髓內(nèi)固定的不愈合率最低，為1%～4%。生物力學和生物學因素是導致骨折不愈合的主要原因。轉(zhuǎn)子下部位是多種應力集中的部位，骨折類型多為粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)如果不能保持完整，術(shù)后很可能導致畸形愈合和不愈合。骨折部位的軟組織血運是骨折愈合的重要條件，近幾年出現(xiàn)的微創(chuàng)鋼板固定很好地保護了骨折部位的血運，髓內(nèi)釘也是一種微創(chuàng)的內(nèi)固定器，一般不需要切開骨折部位的軟組織，只有在骨折難以復位和髓內(nèi)釘難以插入時才切開輔助之。雖然這些內(nèi)固定技術(shù)減小了骨折部位的進一步損傷，但是轉(zhuǎn)子下骨折不愈合仍是困擾骨科醫(yī)生的一個難題。研究表明，轉(zhuǎn)子下區(qū)域的巨大的壓應力和拉應力是導致骨折不愈合的重要因素。骨質(zhì)量低下、粉碎性骨折或內(nèi)固定位置不正確也是導致不愈合的原因。當骨折不愈合或內(nèi)固定失效時，病人往往有患肢的疼痛和功能障礙。這種情況下，病人需要再次手術(shù)治療，植骨和更換內(nèi)固定。Barquet等[19]回顧性分析了26例轉(zhuǎn)子下骨折不愈合的病例，并指出植骨和重建髓內(nèi)釘固定是治療非感染型轉(zhuǎn)子下骨折不愈合的有效方法。Haidukewych等[20]通過研究指出更換內(nèi)固定和選擇性植骨可提高轉(zhuǎn)子下骨折的愈合率。

4 小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域是一個受力很復雜的區(qū)域，導致了該處的骨折也十分復雜。仔細和充分的術(shù)前檢查和評估以及內(nèi)固定的選擇對股骨轉(zhuǎn)子下骨折的預后影響很大。對于骨折處的軟組織不要剝離太多或盡量不要打開骨折部位，這樣能夠保證骨折處的血供和無菌環(huán)境，有利于骨折的愈合。對于轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的患者，要一期植骨，防止內(nèi)翻畸形的發(fā)生。內(nèi)固定安裝時，要嚴格按照手術(shù)技術(shù)標準進行，這樣才能避免不必要的并發(fā)癥和獲得良好的治療效果。

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（收稿：2014-02-06 修回：2014-05-10）

（責任編輯 馬信龍）

R683.42

A

1007-6948(2014)03-0327-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.044

國家自然科學基金項目（81102607）；天津市科技支撐重點項目（13ZCZDSY01700）；天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)項目（12KG120）；天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)項目（11KG137）

天津市天津醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科研究所（天津 300211）

馬信龍，E-mail：maxinlong8686@sina.com