張萱

超聲技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

張萱

超聲顯像定位技術(shù)因其無創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點(diǎn)，為其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件，顯著提高了成功率，減少了并發(fā)癥。目前的研究主要集中在超聲引導(dǎo)下的各種區(qū)域神經(jīng)阻滯的實(shí)施及超聲成像特點(diǎn)，及其在區(qū)域麻醉中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，使其成為區(qū)域神經(jīng)阻滯中一個(gè)必不可少的工具，給臨床麻醉與疼痛治療帶來更多的便利，為區(qū)域麻醉開創(chuàng)新的方向。

超聲；區(qū)域神經(jīng)；阻滯

區(qū)域神經(jīng)阻滯是臨床麻醉和鎮(zhèn)痛常用的方法，其臨床效果主要取決于針尖的位置。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法主要是體表解剖標(biāo)志定位法、盲探異感法和神經(jīng)電刺激法。由于解剖變異、肥胖致體表標(biāo)志不清或患者不能合作等因素，使得神經(jīng)定位不準(zhǔn)確。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師，也有4%～20%的失敗率。而且多次反復(fù)的探測(cè)、局部麻醉藥的用量較大和強(qiáng)烈的觸電感，除了容易引起患者的不適、焦慮和恐慌，還容易引起神經(jīng)損傷、血腫、局麻藥誤入血管及氣胸等并發(fā)癥。近年來，超聲顯像定位技術(shù)因其無創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點(diǎn)，為其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件，顯著提高了成功率，減少了并發(fā)癥。它不僅可以準(zhǔn)確定位，還可實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線和方向，以及局麻藥的擴(kuò)散，避免損傷神經(jīng)組織，更無需患者表達(dá)異感，患者感覺舒適，也適用于嬰幼兒。超聲引導(dǎo)有望成為外周神經(jīng)阻滯的金技術(shù)，給臨床麻醉與疼痛治療帶來便利[1]。

1 臂叢神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于非超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯，也高于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯[2]。1978年，Grange等應(yīng)用多普勒超聲血流檢測(cè)儀識(shí)別鎖骨下動(dòng)脈，行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯61例，成功率達(dá)98%，且無任何并發(fā)癥。此后，超聲顯像技術(shù)開始廣泛用于神經(jīng)阻滯，范圍不斷擴(kuò)大，包括手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)周圍置管等很多方面[3]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)的鎖骨上路和肌間溝臂叢阻滯的成功率也很高，分別達(dá)94.6%和99%，并發(fā)癥很少，僅有1%的膈肌麻痹、1%的Horner綜合征、0.4%～1%穿破血管、0.4%～1%短暫的感覺缺失和6%的針刺感覺異常[4-5]，且無氣胸和永久性神經(jīng)損害發(fā)生。與之類似，Liu等[6]對(duì)1169例行肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者的前瞻性研究也表明，超聲引導(dǎo)下肌間溝和鎖骨上路臂叢神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)清晰，穿刺針移動(dòng)良好，穿刺成功率達(dá)99.8%，無1例穿破血管或誤入血管，亦無氣胸發(fā)生；其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.4%，無1例出現(xiàn)永久性神經(jīng)損害。

2 股神經(jīng)阻滯

近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后鎮(zhèn)痛已成為新的熱點(diǎn)。單海華等[7]將40例行單側(cè)TKA患者隨機(jī)均分為兩組，PCNA組(試驗(yàn)組)行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯，PCIA組(對(duì)照組)患者持續(xù)靜脈輸注芬太尼鎮(zhèn)痛。兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛2d，并記錄靜息及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(功能鍛煉)時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分、患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度、肌力分級(jí)及相關(guān)不良反應(yīng)情況，結(jié)果表明，由于超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，且肌力可達(dá)到3級(jí)，其康復(fù)指數(shù)優(yōu)于PCIA組，僅1例服用塞來昔布，考慮可能與股神經(jīng)導(dǎo)管移位有關(guān)。倪文宗等[8]選擇靜吸復(fù)合全身麻醉下單側(cè)TKA的患者40例，隨機(jī)均分為超聲引導(dǎo)CFB組(試驗(yàn)組)20例和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛組(對(duì)照組)20例，分別記錄各組患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的嗎啡用量、靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分、總體滿意度及相關(guān)不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下的CFB能有效緩解TKA患者的術(shù)后疼痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少，與之相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為40%，顯著低于對(duì)照組的85%，患者總體滿意度為95%。

國(guó)外研究[9-10]表明，良好的神經(jīng)阻滯不僅能為TKA術(shù)后患者提供和硬膜外鎮(zhèn)痛同樣的效果，而且并發(fā)癥更少。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵是，確保局麻藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。而常用的神經(jīng)阻滯定位方法只能根據(jù)解剖標(biāo)志和盲探異感法，既不能觀察到局麻藥的擴(kuò)散又不能保證效果，同時(shí)還可能損傷神經(jīng)及周圍血管。即使使用神經(jīng)刺激器也難以完善效果，而且還可能直接導(dǎo)致神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)下的連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以清楚看見神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針和導(dǎo)管的位置，準(zhǔn)確地將導(dǎo)管前端放置在股神經(jīng)表面，確保局麻藥液分布于股神經(jīng)周圍，明顯提高了阻滯效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3 腰叢神經(jīng)阻滯

相對(duì)于表淺的臂叢神經(jīng)和股神經(jīng)，腰叢神經(jīng)位置則較深（通常在皮下5～8 cm，高體質(zhì)指數(shù)的患者位置更深），超聲較難辨認(rèn)。臨床上超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯的報(bào)道不多，鄭萍等[11]比較了超聲引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)技術(shù)與長(zhǎng)軸平面外技術(shù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行腰叢神經(jīng)阻滯的操作便捷性、阻滯效果及不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種方法都能獲得良好的腰叢神經(jīng)阻滯效果，且長(zhǎng)軸平面外技術(shù)所需的圖像定位時(shí)間更短。超聲引導(dǎo)下長(zhǎng)軸平面外技術(shù)由于圖像容易辨認(rèn)，適用于初學(xué)者，但缺點(diǎn)是不易確定針尖位置。而短軸平面內(nèi)技術(shù)需要操作者掌握不同脊柱橫截面的超聲圖像特征，適用于具有一定操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，可控性更好。

4 聯(lián)合神經(jīng)刺激儀

超聲圖像只是一個(gè)平面的圖像，不能完整顯示組織結(jié)構(gòu)間的層次關(guān)系。當(dāng)神經(jīng)叢與穿刺針不能同時(shí)清晰地出現(xiàn)在超聲圖像中，或這些結(jié)構(gòu)難以辨別時(shí)，必須不停地調(diào)整進(jìn)針方向。此時(shí)，單純依靠超聲定位可能是困難的，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激儀，兩者互相配合，可能更有助于精確定位目標(biāo)神經(jīng)，確保局部麻醉藥準(zhǔn)確地注射在神經(jīng)周圍，從而產(chǎn)生良好的麻醉效果。

Morros等研究[12]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，較單純應(yīng)用神經(jīng)刺激定位更為準(zhǔn)確，用藥量更少，臂叢神經(jīng)阻滯效果更好，神經(jīng)血管損傷的可能性更低。在一組非置管的3290例周圍神經(jīng)阻滯的患者中，單純應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)有5例，而聯(lián)合超聲引導(dǎo)阻滯時(shí)則無不良反應(yīng)發(fā)生[13]。廖俊等[14]對(duì)60例上肢手術(shù)患者使用超聲定位聯(lián)合神經(jīng)刺激儀確認(rèn)目標(biāo)神經(jīng)，行逆行鎖骨下和鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效較快，不良反應(yīng)和并發(fā)癥少。對(duì)日間手外科手術(shù)患者，使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯，可清晰地看到鎖骨下臂叢神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)、平面內(nèi)進(jìn)針的方向以及麻醉藥物擴(kuò)散的情況。首次阻滯成功率高達(dá)94.2%，較單獨(dú)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀時(shí)明顯提高，亦可提高第1次失敗后再次置管的成功率。術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度85.6%，平均操作時(shí)間僅為20min，且有效地避開了鎖骨下動(dòng)脈和胸膜，無1例氣胸等并發(fā)癥發(fā)生[15]。這與超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

5 小兒區(qū)域阻滯

小兒麻醉中的區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為更具挑戰(zhàn)性。超聲引導(dǎo)應(yīng)用于小兒區(qū)域阻滯被認(rèn)為是近幾年來小兒區(qū)域麻醉中神經(jīng)定位方面的一大進(jìn)步[16]。De Jose Maria等[17]在超聲引導(dǎo)下行鎖骨上或鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯行小兒上肢手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種入路的阻滯效果都很有效。Yang等[18]報(bào)道了4例在超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的上肢手術(shù)患兒，發(fā)現(xiàn)阻滯效果確切，且超聲下進(jìn)針解剖清楚，避免了氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。Ponde等[19]的研究證實(shí)，對(duì)1～2歲患兒行超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，成功率可達(dá)96%，遠(yuǎn)高于以神經(jīng)刺激儀定位的64%。說明超聲引導(dǎo)同樣可提高小兒的神經(jīng)阻滯成功率，并避免應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引起的膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯。

Oberndoffer等[20]為接受下肢手術(shù)的患兒行超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)組成功率明顯高于神經(jīng)刺激器組，且能顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB)適用于如腹股溝斜疝、鞘膜積液等小兒腹股溝部位、會(huì)陰區(qū)的手術(shù)，以及這些手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下的IINB不僅提高了成功率，而且減少了由于穿破結(jié)腸和小腸而至盆腔血腫的危險(xiǎn)，局麻藥的用量也明顯減少。有人報(bào)道[21]，對(duì)1例接受腹部手術(shù)的2月嬰兒行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，發(fā)現(xiàn)該阻滯方法簡(jiǎn)單可行，能有效緩解術(shù)中及術(shù)后疼痛。有研究證實(shí)[22]，超聲引導(dǎo)下的陰莖背神經(jīng)阻滯適用于小兒陰莖部位手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是對(duì)骶管阻滯有禁忌的小兒患者。

雖然超聲技術(shù)目前還未在小兒區(qū)域麻醉中普遍使用，但它會(huì)越來越成為區(qū)域麻醉中一個(gè)不可缺少的工具，為小兒麻醉創(chuàng)立新的方向[23]。

目前臨床上使用的超聲屬于平面超聲，即二維超聲。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)在于可直接顯示神經(jīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)視、引導(dǎo)穿刺針及導(dǎo)管的方向、深度以及藥物的擴(kuò)散過程，了解周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，有助于臨床麻醉工作者加深對(duì)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的了解，把盲探操作變成可視操作。麻醉起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，局部麻醉藥用量減少，成功率高，相關(guān)并發(fā)癥少，患者感覺舒適，也適合嬰幼兒，給臨床麻醉與疼痛治療帶來諸多便利。由于它在搜索神經(jīng)及其周圍組織時(shí)，需對(duì)這些組織的結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系的超聲特點(diǎn)進(jìn)行理解與分析才能作出準(zhǔn)確的判斷，因此需要操作者具備豐富的影像學(xué)、超聲解剖學(xué)知識(shí)以及熟練的神經(jīng)阻滯技術(shù)。因此，在臨床上普及應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯還有待時(shí)日。

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（收稿：2013-08-20 修回：2013-12-10）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R454.3

A

1007-6948(2014)03-0338-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.048

天津市黃河醫(yī)院麻醉科（天津 300110）

張 萱，E-mail:zxchris-tj@163.com