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2014版《心衰診療指南》肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價(jià)值

近日，由中國醫(yī)藥教育協(xié)會發(fā)起、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組承辦的國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目“新指南，心診療——‘中國心力衰竭診斷和治療指南2014’全國指南巡講”在上海啟動(dòng)。會議由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授主持，同院李新立教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授以及多位國內(nèi)知名心血管、心衰領(lǐng)域?qū)＜揖?014版《中國心力衰竭診斷和治療指南》新觀點(diǎn)進(jìn)行解讀，并深入探討生物標(biāo)志物N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)在急、慢性心力衰竭(以下簡稱“心衰”)診療中的臨床作用。

心衰發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每1 000人中就有9名心衰患者，約60%的患者在確診5年內(nèi)死亡。李新立教授指出，今年年初發(fā)布的2014版《中國心力衰竭診斷和治療指南》(以下簡稱“新指南”)，推薦BNP(腦利鈉肽)和NT-proBNP監(jiān)測在急慢性心衰的診斷、危險(xiǎn)分層、療效評估、預(yù)后和院內(nèi)外管理中的應(yīng)用，為心衰診治提供了重要依據(jù)，有助于臨床醫(yī)生正確決策，幫助患者早診早治，有效提高生存率。

1 NT-proBNP輔助急性心衰臨床鑒別診斷與預(yù)后

BNP是一種有生物活性的蛋白質(zhì)，其水平易受所選擇的藥物影響，。臨床醫(yī)生難以確定BNP水平升高的原因是藥物治療、還是心功能障礙。而無活性的NT-proBNP，半衰期為60～120 min，體外穩(wěn)定時(shí)間長達(dá)24 h，具有更高靈敏度，且不受重組人BNP(rh-BNP)影響，便于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期和輕度心衰。

入組3 916例患者的Val-HeFT實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，NT-proBNP對死亡率和發(fā)病率(P=0.032)或心衰住院率(P= 0.0143)的預(yù)測比BNP更優(yōu)越；針對BNP和NT-proBNP的比較試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP的不精密度差異遠(yuǎn)小于BNP。

對接受rh-BNP治療的心衰患者進(jìn)行BNP和NT-proBNP變化監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，BNP無法反映體內(nèi)分泌BNP的濃度；而NT-proBNP在治療中12 h即可明顯低于基線水平，并在治療結(jié)束24 h達(dá)最大程度降低。由此說明，NT-proBNP優(yōu)于BNP，其水平變化更能準(zhǔn)確反映治療效果。新指南指出腦利鈉肽(BNP或NT-proBNP)有助于急性心衰(acute heart failure，AHF)的診斷和鑒別診斷(Ⅰ類，A級推薦)，并以BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L為排除截點(diǎn)。

NT-proBNP有助于對AHF和其他病因引起的急性呼吸困難的鑒別診斷。此外，一項(xiàng)由麻省總醫(yī)院開展的單中心PRIDE研究對比NT-proBNP和臨床診斷排除心衰ROC曲線發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP結(jié)合臨床表現(xiàn)可有效提高AHF診斷效率。

同時(shí)，新指南指出，腦利鈉肽有助于評估急性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后(Ⅰ類，A級推薦)。當(dāng)NT-proBNP＞5 000 ng/L時(shí)，可提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；若該值＞1 000 ng/L，則提示長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。一項(xiàng)納入720例AHF患者的多國臨床研究ICON研究，運(yùn)用多變量邏輯回歸方法分析評估AHF近期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，結(jié)果顯示，NT-proBNP＞5 180 ng/L是AHF近期(76 d)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。NT-proBNP在表現(xiàn)為呼吸困難可疑的AHF診斷和短期預(yù)后評價(jià)方面，具有重要價(jià)值。

2 NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰危險(xiǎn)分層、治療評估

新指南推薦將BNP/NT-proBNP作為慢性心衰(congestive hearts failure，CHF)患者的常規(guī)檢查(Ⅰ類，A級推薦)，用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(BNP＜35 ng/L，NT-proBNP＜125 ng/L時(shí)不支持CHF診斷)，及評估CHF嚴(yán)重程度和預(yù)后(Ⅰ類，A級推薦)。

2005年，丹麥一項(xiàng)對367例平均年齡68.8歲疑似CHF患者的研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP截點(diǎn)為125ng/L，敏感性為0.97，特異性0.46，陰性預(yù)測值達(dá)0.15，陽性預(yù)測值為0.99，證實(shí)NT-proBNP對CHF診斷具有高特異性和敏感性。2014年4月發(fā)表于《歐洲內(nèi)科學(xué)雜志》的一項(xiàng)以色列臨床研究，共納入279例慢性收縮性心衰患者，所有患者均測量基線NT-proBNP水平，平均隨訪(34±21)個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最強(qiáng)預(yù)測因子，風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)3.76。

新指南指出，研究證據(jù)顯示腦利鈉肽指導(dǎo)治療可降低75歲以下患者死亡率，降低中期(9～15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評價(jià)CHF患者治療效果的輔助方法(Ⅱ類，B級推薦)。前瞻性的單中心實(shí)驗(yàn)PROTECT研究，隨機(jī)選取151例左心室收縮功能障礙的心力衰竭患者，分為兩組，一組接受目標(biāo)為把NT-proBNP濃度降低至≤1 000 ng/L的標(biāo)準(zhǔn)心衰治療，另一組接受標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)(SOC)心衰管理，發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP指導(dǎo)治療組病人總體心血管事件(58個(gè))少于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)組(100個(gè))，說明NT-proBNP指導(dǎo)心衰治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)。新指南指出，心衰住院期間BNP和(或)NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

此外，新指南推薦使用BNP/NT-proBNP對心衰患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測，心衰患者應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行一次重點(diǎn)隨訪，除一般性隨訪內(nèi)容外，建議將BNP/NT-proBNP檢測納入其中。

(本文編輯:周白瑜)