江 濤 呂夷松 周輝良 高 銳 曹林升 毛厚平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（福州 350005）

巨大精囊囊腫的微創(chuàng)治療*

江 濤 呂夷松 周輝良 高 銳 曹林升 毛厚平**

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（福州 350005）

目的探討巨大精囊囊腫的微創(chuàng)治療方法。方法收集我院1995年3月至2013年3月9例巨大精囊囊腫患者，回顧性分析診斷和治療情況。患者平均年齡32歲（21歲～47歲），未婚1例，已婚8例，不育癥5例。囊腫大小4.3cm×3.7cm×5.3cm～12.3cm×9.7cm×7.3cm ，均行手術(shù)治療，其中經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下精囊囊腫切除術(shù)5例，經(jīng)尿道射精管切開術(shù)2例，經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)2例。結(jié)果9例均治愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月至24個月，臨床癥狀均消失，復(fù)查B超或CT均未見囊腫復(fù)發(fā)。5例不育癥患者，4例配偶自然受孕。結(jié)論 巨大精囊囊腫臨床少見，應(yīng)積極手術(shù)治療，根據(jù)囊腫的病變部位及患者的生育需求決定手術(shù)方法，微創(chuàng)手術(shù)具有良好效果。

精囊; 囊腫; 外科手術(shù), 微創(chuàng)性

精囊囊腫臨床罕見，發(fā)病率約0.005%[1]。有癥狀或體積較大的囊腫常需要手術(shù)治療，但由于精囊位于盆腔深部，傳統(tǒng)開放手術(shù)難度大[2]。近年來，泌尿微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅猛，在精囊囊腫的手術(shù)治療方面也取得了較大的進(jìn)展[3,4]。我院于1995年3月～2013年3月采用腹腔鏡及尿道內(nèi)鏡技術(shù)治療精囊囊腫9例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組9例患者，年齡21～47歲，平均32歲。未婚1例，已婚8例，其中以不育癥就診檢查發(fā)現(xiàn)5例。所有患者囊腫最大直徑均大于5cm，其中單純巨大囊腫3例，巨大囊腫合并血精、排尿困難、尿頻等合并癥患者6例。全部患者行經(jīng)直腸B超及盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查，確診為右側(cè)精囊囊腫4例，左側(cè)精囊囊腫2例，雙側(cè)精囊囊腫2例，1例左右精囊融合為一巨大囊腫，囊腫大小為4.3cm×3.7cm×5.3cm～12.3cm×9.7cm× 7.3cm；靜脈腎盂造影顯示1例患者同側(cè)腎輸尿管缺如，其余8例無合并上尿路畸形；尿道膀胱鏡檢，所有患者均可見精阜、后尿道充血水腫，其中2例可見精阜與膀胱頸部之間有明顯隆起。9例患者中有3例無精子癥患者行雙側(cè)睪丸活檢，術(shù)中同時行順行輸精管造影檢查，均提示精囊巨大囊腫，且均為射精管閉鎖，術(shù)后病理證實睪丸具有生精功能。

二、手術(shù)方法

5例患者行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡精囊囊腫切除術(shù)，2例遠(yuǎn)端射精管梗阻患者行經(jīng)尿道射精管切開術(shù)，2例膀胱鏡檢可見囊腫隆起患者行經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)。（1）腹腔鏡手術(shù)方法：患者取頭低腳高平臥位，第一穿刺點位于臍下緣，切口1cm，Veress針建立人工氣腹，留置10mm套管，此穿刺點放置腹腔鏡。第二穿刺點位于臍與右側(cè)髂前上棘連線中點，留置10mm套管。第三穿刺點位于臍與左側(cè)髂前上棘連線中點，留置5mm套管。穿刺通道建立后，通過導(dǎo)尿管注水充盈膀胱，鏡下可見膀胱輪廓，在Douglas窩膀胱后方切開盆底腹膜，在腹膜外脂肪中找到精囊囊腫，病變表面小心游離，完整切除囊腫，保護(hù)輸精管，標(biāo)本裝標(biāo)本袋由第二穿刺口取出。（2）經(jīng)尿道射精管切開術(shù)：患者取截石位，用Wolf電切鏡。置入電切鏡后，先辨認(rèn)精阜、膀胱頸及尿道外擴(kuò)約肌等解剖結(jié)構(gòu)，然后在精阜兩側(cè)小心電切，切除炎癥或纖維化組織直至見到射精管，可見乳白色、褐色、黃褐色或暗紅色液體流出，確定雙側(cè)射精管通暢后，創(chuàng)面止血，退鏡，留置硅膠三腔尿管。（3）經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)：患者取截石位，用Wolf電切鏡。置入電切鏡后，確定精阜與膀胱頸部之間隆起部分，自隆起部分逐層切開，切開囊腫后，可見囊液流出，創(chuàng)面止血，退鏡，留置硅膠三腔尿管。

三、術(shù)后處理

抗生素治療3d，尿管在術(shù)后3～5d拔除，每3個月隨訪精液常規(guī)，檢測精液量、精囊大小及患者配偶妊娠情況。隨訪時間6 ～24個月。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組9例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)大出血、腹腔臟器損傷、尿失禁、睪丸附睪炎、尿道直腸瘺、勃起功能障礙、逆行射精等并發(fā)癥。病理檢查證實為精囊囊腫，鏡下可見被覆立方、纖毛柱狀及假覆層上皮的纖維囊壁組織，均為單囊，囊液為清乳白色或咖啡色或清亮淡黃色液體，其內(nèi)可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和精子細(xì)胞。9例均獲隨訪6～24個月，所有患者臨床癥狀消失。3例無精子癥患者中的2例行經(jīng)尿道射精管切開術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查精液檢出活精子，術(shù)后12個月復(fù)查經(jīng)直腸彩超，囊腫分別由術(shù)前4.3cm× 3.7cm×5.3cm和4.5cm×3.9cm×6.3cm減小為2.2cm× 1.7cm×3.1cm和2.5cm×1.8cm×2.7cm；另1例無精子癥患者行腹腔鏡下精囊囊腫切除術(shù)，術(shù)后仍為無精子癥，采用人工受孕成功。其余6例復(fù)查B超或CT，未見囊腫復(fù)發(fā)，精液量從術(shù)前的（1.5±0.7）mL增加到術(shù)后的（3.8±1.4）mL（P＜0.05），精漿果糖由每次射精2.5 ～11.5μmol提高到每次射精12.0～16.5μmol，精子密度由2.1×105/mL～4.5×106/mL提高到4.2×106/ mL～98×106/mL，A級精子活力由（0～13）%提高到（9～27）%，術(shù)后1年內(nèi)4例患者配偶自然妊娠。

討 論

精囊囊腫按病因可分為先天性和后天性兩種[2]。后天性多為雙側(cè)性，可因多種原因造成射精管梗阻引起，包括后尿道炎癥和經(jīng)尿道前列腺切除后造成的射精管梗阻，炎癥可以引起射精管或精囊憩室口的狹窄或閉塞，膀胱頸部疾患或血精的凝固物質(zhì)使射精管狹窄，導(dǎo)致精囊內(nèi)壓上升而形成囊腫，本組2例為雙側(cè)性，追問病史曾有前列腺精囊炎史。先天性是由于射精管的先天閉鎖，導(dǎo)致精囊全部或部分阻塞形成單個或多個囊腫，常與其他泌尿生殖系統(tǒng)畸形合并存在，如隱睪、尿道下裂、兩性畸形、同側(cè)腎不發(fā)育、輸尿管異位開口等，以同側(cè)腎不發(fā)育最常見，本組9例僅有1例合并同側(cè)腎輸尿管缺如，低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[4,5]。

精囊囊腫發(fā)病年齡多在20～40歲性活動旺盛時期，直徑多＜5cm[6]，多數(shù)病例是在體檢或疑有其他病癥檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，有時僅表現(xiàn)出原發(fā)病癥狀，如慢性前列腺炎、慢性附睪炎、尿道炎等，所以容易誤診漏診。該病的主要臨床表現(xiàn)為：血精、血尿、會陰痛、射精痛、膀胱刺激癥、尿潴留、排尿困難、附睪炎、前列腺炎、大便困難、不育等[2]。本組均為巨大囊腫，最大直徑均＞5cm，最大一例12.3cm×9.7cm× 7.3cm，壓迫直腸及尿道，導(dǎo)致排尿、排便困難，臨床較為少見，國外也有類似報道[7,8]。5例患者以不育癥就診，其中3例由于射精管閉鎖，導(dǎo)致無精子癥。

精囊囊腫無癥狀者不需治療，但對于有繼發(fā)結(jié)石、囊腫直徑＞2.5cm、臨床癥狀明顯、不育癥患者應(yīng)手術(shù)治療[2]。手術(shù)方法有多種，包括囊腫穿刺抽吸術(shù)、通過內(nèi)鏡經(jīng)尿道切開膀胱底部行去頂術(shù)，經(jīng)尿道射精管切開術(shù)，以及開放或腹腔鏡手術(shù)切除囊腫等。單純囊腫穿刺雖可緩解癥狀，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，成功率僅為30%[9]。對于精囊囊腫的開放性囊腫切除手術(shù)可經(jīng)會陰途徑、經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)膀胱旁路、經(jīng)膀胱后途徑及經(jīng)骶尾部途徑，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。采用腹腔鏡技術(shù)以來，我們完成經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下精囊囊腫切除5例。由于本組均為巨大囊腫，術(shù)中打開盆底腹膜后，均首先發(fā)現(xiàn)囊腫，順囊腫分離，具有顯露良好，簡單安全，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，鏡下操作也減少了對輸尿管、直腸、膀胱、輸精管等周圍重要組織損傷的風(fēng)險，對具有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師操作更簡單，手術(shù)時間明顯縮短。有報道采用經(jīng)尿道射精管切開術(shù)治療遠(yuǎn)端射精管梗阻引起的精囊囊腫[10]，操作簡便并可以治療不育癥，本組2例無精子癥患者，睪丸活檢證實生精功能正常，術(shù)中順行輸精管造影，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精囊囊腫，其射精管遠(yuǎn)端近尿道處梗阻，給予行經(jīng)尿道射精切開術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查，2例囊腫均明顯減小，精液質(zhì)量改善，配偶妊娠，但這種方法僅限于遠(yuǎn)端射精管梗阻患者，對于病變部位深或梗阻段長者不宜采用。經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)可能引起逆行射精，但可以保留正常精囊結(jié)構(gòu)，對保護(hù)和提高患者的生育能力有重要的意義[2]，本組2例患者在精阜與膀胱頸部之間行經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)，由于膀胱頸部及括約肌保護(hù)良好，術(shù)后均未發(fā)生逆行射精，因而對有生育要求的患者，膀胱鏡下觀察到這一部位隆起的患者可以考慮選擇這一術(shù)式。

與其他文獻(xiàn)報道不同[1,2,5]，本組9例患者，以不育癥就診較多，達(dá)到5例，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為不育癥患者可以保守治療[9,11]，但本組均為巨大囊腫，臨床癥狀明顯，且生育功能受到影響，故均積極手術(shù)，術(shù)后4例患者配偶自然妊娠。3例無精子癥患者，2例采用經(jīng)尿道射精管切開術(shù)治愈；另1例為特殊畸形，該患者睪丸活檢具有生精功能，術(shù)中順行輸精管造影，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸精管均匯入同一精囊囊腫，而不與精囊管匯合，精囊管直接與射精管延續(xù)，射精管閉鎖，且不存在左右精囊，僅有一個巨大精囊囊腫，大小約5.6cm ×6.0cm×7.0cm，由于患者存在排尿困難癥狀，輸精管長段閉鎖，無法行經(jīng)尿道射精管切開術(shù)，我們在腹腔鏡下切除囊腫，Hemlock夾閉兩側(cè)輸精管，術(shù)后患者癥狀緩解，但仍為無精子癥，采用輔助生育技術(shù)人工受孕成功[12]。其余2例行經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后不僅癥狀改善，且患者配偶自然妊娠。因此，根據(jù)精囊囊腫的病變部位和原因，采用經(jīng)尿道手術(shù)更有利于有生育需求的患者。沒有生育需求且臨床癥狀嚴(yán)重的巨大精囊囊腫患者可以采用腹腔鏡技術(shù)切除整個囊腫。

總之，巨大精囊囊腫臨床少見，臨床治療應(yīng)以手術(shù)治療為主。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對于盆腔深部精囊囊腫具有優(yōu)勢，正成為一種重要手術(shù)方式逐漸推廣。末端射精管梗阻精囊囊腫患者可以采用簡便的經(jīng)尿道射精管切開術(shù)治療。膀胱鏡下精阜與膀胱頸部之間的隆起囊腫可以采用經(jīng)尿道精囊囊腫去頂減壓術(shù)，尤其適用于有生育要求的患者。對合并癥狀的不育癥患者也應(yīng)積極手術(shù)治療，這對改善精液質(zhì)量、提高受孕率有很大幫助。

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（2013-12-25收稿）

Minimally invasive treatment of large seminal vesicle cyst*

Jiang Tao, Lv Yisong, Zhou Huiliang, Gao Rui, Cao Linsheng, Mao Houping**
Department of Urology, the First Aff liated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo discuss the minimally invasive treatments of large seminal vesicle cyst.MethodsNine patients with large seminal vesicle cysts were treated in the period of March 1995-March 2013. The symptoms, diagnostic results, treatment and outcomes were analyzed retrospectively. The mean age of these patients at diagnosis was 32 year (range 21～47). Eight patients have married, and one unmarried. Five patients were sterile. The size of masses ranged from 4.3cm× 3.7cm×5.3cm to 12.3cm×9.7cm×7.3cm. Final surgery methods for these patients consisted of laparoscopic vesiculectomy (5 patients), transurethral electrotomy (2 patients) and transurethral unroof ng in seminal vesicle cyst (2 patients).ResultsAll patients were free of symptoms after surgery. No one recue during the 6 months to 24 months of follow-up. Four of the f ve infertile patients were expecting.ConclusionLarge seminal vesicle cysts are rare. Choosing the suitable surgery methods according to the diseased region and the patients' demands for fertility, and the minimally invasive surgery provides an effective approach to the treatment of large seminal vesicle cyst.

seminal vesicles; cysts; surgical procedures, minimally invasive

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.011

R 697.4

*福建醫(yī)科大學(xué)高等教育教學(xué)改革工程基金資助項目（項目編號：J12105）
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, E-mail: maohouping@sina.com; Tel: 13859092881

Corresponding auther, E-mail: maohouping@sina.com; Tel: 13859092881