劉戰(zhàn)叢 王麗萍 李賀鵬

作者單位：462300 河南漯河 漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院；漯河市第五人民醫(yī)院普外科

臨床經(jīng)驗

乳腺葉狀腫瘤的診斷與治療

劉戰(zhàn)叢 王麗萍 李賀鵬

作者單位：462300 河南漯河 漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院；漯河市第五人民醫(yī)院普外科

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤，屬于纖維上皮源性疾病。臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，術前診斷主要依靠病理組織學檢查?？招踞槾┐袒顧z為較好的診斷方法。乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種。治療以外科手術為首選方法，首次手術切除范圍的合理性是預后的重要因素。術后輔助化療、放射治療及內分泌治療的療效尚不肯定。

乳腺腫瘤；乳腺葉狀腫瘤；診斷；治療

乳腺葉狀腫瘤是一種由纖維、上皮兩種成分構成的少見腫瘤，臨床診斷常以病理組織學檢查確診。根據(jù)腫瘤生長方式及間質成分的形態(tài)學特征，將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種，少數(shù)患者術后易復發(fā)，甚至發(fā)生血行轉移。其治療通常以外科手術為主。

1 流行病學

在所有乳腺腫瘤中，乳腺葉狀腫瘤僅占0.3%～0.9%，占所有纖維上皮性腫瘤的2%～3%，多見于中年婦女，發(fā)病年齡一般為35～55歲［1］。目前對乳腺葉狀腫瘤的病因尚不清楚，一般認為與月經(jīng)狀態(tài)、有無生育、婚姻狀態(tài)以及是否使用避孕藥物等因素相關。終生未婚、未育的婦女以及育齡時使用口服避孕藥的婦女、絕經(jīng)后婦女患乳腺葉狀腫瘤的危險性更高［2］。

2 臨床表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，一般病史較長，生長緩慢，表現(xiàn)為無痛性單側單發(fā)結節(jié)狀的實性腫塊，邊界清楚，質韌，一般呈進行性生長，腫瘤大小差別很大，直徑小者為1 cm，大者為20 cm不等，平均4～5 cm，直徑>4 cm的腫瘤更傾向于乳腺葉狀腫瘤的診斷。腫塊短期內迅速增大的患者可有皮膚變薄及皮膚靜脈擴張，但極少數(shù)患者會引起局部皮膚缺血而發(fā)生皮膚潰瘍。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷乳腺葉狀腫瘤較為困難，所以誤診率高。畢曉峰等［3］報道99例乳腺葉狀腫瘤者術前確診率僅為29.3%。

3 診斷

乳腺葉狀腫瘤術前診斷較困難，常易誤診，確診主要依靠病理組織學檢查，空芯針穿刺活檢是較好的診斷方法。

3.1 影像學檢查

3.1.1 超聲檢查 乳腺葉狀腫瘤的超聲圖像無明顯特異性，往往不易確診。主要表現(xiàn)為體積較大的圓形或橢圓形的分葉狀腫塊，邊界清晰、規(guī)則，大多可見包膜，以實性均勻的低回聲為主，偶見散在無回聲區(qū)，可呈液性多房分隔，但極少有鈣化。

3.1.2 X射線鉬靶檢查 乳腺X射線鉬靶檢查操作簡單，是乳腺最基本的檢查方法之一，X射線表現(xiàn)與腫瘤的大小有關，較小的腫瘤多表現(xiàn)為邊緣光滑的結節(jié)影，較大者則呈不規(guī)則分葉狀，邊界清晰，密度較正常腺體高，外周呈稍低密度影，一般無微小鈣化、毛刺征等惡性征象。如果X射線檢查出現(xiàn)脂肪成分，則不能排除惡性乳腺葉狀腫瘤的可能［1］。

3.1.3 磁共振成像（MRI）檢查 雖然目前普遍認為MRI對乳腺病變具有較高的敏感性和特異性，但尚無大樣本的研究證明MRI能夠提高乳腺葉狀腫瘤的診斷率，所以目前MRI診斷乳腺葉狀腫瘤的價值還有待研究。MRI檢查乳腺葉狀腫瘤的主要表現(xiàn)為平掃T1WI以低信號為主，T2WI以較高信號為主。

3.2 病理組織學檢查

3.2.1 細胞學檢查 包括細針穿刺（FNA）和空芯針穿刺活檢（CNB）等。Ward等［4］認為，當出現(xiàn)以下情況時應該懷疑乳腺葉狀腫瘤：①雙極裸核；②異源的巨大細胞；③增生的導管上皮細胞群；④黏著的間質細胞；⑤頂泌化生缺失等。細胞學檢查表現(xiàn)為彌漫或片狀排列的梭形細胞，基質成分豐富，其背景中可見團片狀分布的良性導管上皮細胞，典型的雙極裸核細胞少見，交界性乳腺葉狀腫瘤的FNA檢查較為困難，大量基質細胞具有異型性，每10個高倍視野下可見2~5個核分裂相［5］。

3.2.2 病理組織學及免疫組化檢查 乳腺葉狀腫瘤大體標本往往表現(xiàn)為腫瘤邊界清晰，有部分或完整的包膜，切面呈灰白色或者灰黃色魚肉狀，呈葉狀或裂隙形結構。常見囊腫形成，囊腔內可見乳頭狀、結節(jié)狀隆起，大的腫瘤可見出血及灶性壞死。鏡下大多乳腺葉狀腫瘤的形態(tài)變化多樣且分布不均，多由良性的上皮成分和不同分化程度的纖維母細胞組成的間質成分組成，以細胞間質成葉片狀突入上皮排列的腔隙。上皮和間質成分的出現(xiàn)是診斷乳腺葉狀腫瘤所必須的，決定著腫瘤生物學行為且具有轉移的潛能。間質具有：①豐富的間質細胞。良性乳腺葉狀腫瘤的間質比纖維腺瘤更富有間質細胞，間質細胞有時排列呈柵欄狀。梭形細胞形態(tài)一致，核分裂相罕見。交界性乳腺葉狀腫瘤的間質類似于纖維瘤病或低度惡性纖維肉瘤。惡性乳腺葉狀腫瘤的間質細胞更豐富，異型性及核分裂相更明顯，類似纖維肉瘤。②間質過生長。即一個低倍視野看不到上皮成分，只有間質細胞。③細長的、有上皮襯覆的裂隙。裂隙表面被覆上皮和肌上皮，上皮可有大汗腺化生、鱗狀上皮化生、導管上皮增生、乳頭狀增生及不典型增生。④導管周圍間質現(xiàn)象。即導管周圍間質細胞更密集，核分裂相聚集。⑤間質異源性分化。良性乳腺葉狀腫瘤的間質可見脂肪、軟骨或骨化生。惡性乳腺葉狀腫瘤的間質可見脂肪肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤及橫紋肌肉瘤的成分。⑥片狀壞死。

2003年世界衛(wèi)生組織參考細胞異型性程度、分裂相、腫瘤邊緣以及基質增生程度將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種。①良性乳腺葉狀腫瘤。腫瘤膨脹性生長，間質細胞明顯增生，排列稀疏，細胞無或輕度異型，核分裂為0～4個/10高倍視野，無出血壞死。②交界性乳腺葉狀腫瘤。腫瘤膨脹性生長或部分浸潤性生長，間質細胞過度生長，細胞呈中度異型，核分裂為5～9個/10高倍視野，可見小片出血、壞死。③惡性乳腺葉狀腫瘤。腫瘤常為浸潤性生長，間質細胞顯著過度生長，細胞多形性明顯，可伴異源性分化，核分裂多于10個/10高倍視野，可見大片出血、壞死。

4 治療

4.1 手術治療

乳腺葉狀腫瘤是一種從良性有局部復發(fā)危險到惡性有遠處轉移風險的腫瘤疾病。目前一致認為手術切除的范圍應包括距乳腺腫瘤1～2 cm以外的正常乳腺組織。如果腫瘤大小與乳房相比不能達到安全切緣或腫瘤直徑>10 cm時則應該考慮行單純乳房切除術［6］。乳腺葉狀腫瘤以手術治療為主，常用的術式為乳腺區(qū)段切除、乳腺擴大區(qū)段切除和單純乳房切除。為了提高乳腺葉狀腫瘤患者的無瘤生存期、降低局部復發(fā)率，應該保證切緣的陰性。需要注意的是，即使完整手術切除，乳腺葉狀腫瘤依然存在局部復發(fā)的可能。有作者對MEDLINE中的相關文獻進行分析發(fā)現(xiàn)，局部廣泛切除術后分別有良性乳腺→葉狀腫瘤8%（17/212）、交界性乳腺→葉狀腫瘤29%（20/68）、惡性乳腺→葉狀腫瘤36%（16/45）的患者存在局部復發(fā)。由于乳腺葉狀腫瘤主要通過血行轉移，而腋窩淋巴結轉移的概率<5%，故除非有明確腫大淋巴結，或者手術中快速冷凍病理證實有淋巴結轉移，否則無須行腋窩淋巴結清掃。我們認為出現(xiàn)下列情況時應該擴大手術切除范圍：①不能排除其他癌或癌并存時，可同時行腋窩淋巴結清掃；②局部切除后復發(fā)的患者；③腫瘤侵及胸肌筋膜，需要同時切除胸肌；④良性病變經(jīng)局部切除后反復復發(fā)者，應按惡性處理。

4.2 輔助放化療

一般認為惡性乳腺葉狀腫瘤術后化療無顯著療效，因此不主張術后輔助化療。Barth等［7］進行一項前瞻性的多中心研究，分析46例交界性或惡性乳腺葉狀腫瘤行R0切除保留乳房手術的患者，術后行輔助放療，平均隨訪56個月。結果46例均無局部復發(fā)，并延長了無病生存期，與Belkacemi等［8］的結論一致。因此認為輔助放療可降低乳腺葉狀腫瘤局部復發(fā)的危險。有文獻［9］報道100%的惡性乳腺葉狀腫瘤孕激素受體陽性，20%～40%雌激素受體陽性，所以內分泌治療對該病可能有效，但具體療效尚需要大樣本的臨床試驗加以證實。

4.3 靶向與內分泌治療

由于乳腺葉狀腫瘤組織間質中無HER-2的表達，只有61%的乳腺葉狀腫瘤中HER-2表達于導管上皮表面，并且和臨床病理特征之間無平行關系，因此赫賽汀治療惡性乳腺葉狀腫瘤無效。

5 預后

乳腺葉狀腫瘤通常術后2年復發(fā)，其中63%的患者術后12個月復發(fā)，復發(fā)與手術切緣是否陰性、首次治療結果是否完全緩解、病理類型和間質是否過度增生、核分裂相及有無腫瘤壞死等有關［10］。對于良性乳腺葉狀腫瘤者，手術切緣<1 cm是局部復發(fā)的首要預測因素，臨床觀察發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤隨著復發(fā)次數(shù)的增加，其組織學分級的級別呈升高的趨勢。

6 小結

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠空芯針穿刺等病理組織學檢查。乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種。治療方法以外科手術為主，術后容易復發(fā)，首次手術切除范圍的合理性是預后的重要因素。術后輔助化療、放射治療及內分泌治療的療效尚不肯定。

［1］ 左文述，鄭 剛.乳腺葉狀腫瘤診斷與治療［J］.中國實用外科雜志，2013，33（3）：187-190.

［2］ Majeski J，Stroud J.Malignant phyllodes tumors of the breast：a study in clinical practice.［J］.Int Surg，2012，97（2）：95-98.

［3］ 畢曉峰，宣立學，高紀東，等.99例乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷方法分析［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（10）：541-543.

［4］ Ward ST，Jewkes AJ，Jones BG，et al.The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumours of the breast［J］.Int J Surg，2012，10（9）：527-531.

［5］ Park HL，Kwon SH，Chang SY，et al.Long-term follow-up result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy［J］.J Breast Cancer，2012，15（2）：224-229.

［6］ Cheng SP，Chang YC，Liu TP，et al.Phyllodes tumor of the breast：The challenge persists［J］.World J Surg，2006，30（7）：1414-1421.

［7］ Barth RJ，Wells WA，Mitchell SE，et al.A prospective，multi-institutional study of adjuvant adio therapy after resection of malignant phyllodes tumors［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（8）：2288-22894.

［8］ Belkacemi Y，Bousquet G，Marsiglia H，et al.Phyllodes tumor of the breast［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（2）：492-500.

［9］ 宣立學，畢曉峰.乳腺葉狀腫瘤的診斷與治療［J］.中國實用外科雜志，2009，29（3）：217-219.

［10］Lenhard MS，Kahlert S，Himsl I，et al.Phyllodes tumour of the breast：Clinical follow-up of 33 cases of this rare disease［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，138（2）：217-221.

［2013-07-23收稿］［2013-10-11修回］［編輯 阮萃才］

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1674-5671（2014）01-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.16

劉戰(zhàn)叢。E-mail：iuzhczhw@sina.com