梁泳榮 綜述 向邦德 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

綜述

快速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用

梁泳榮 綜述 向邦德 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種圍手術(shù)期處理方案，以加快患者安全地康復(fù)為目的，經(jīng)大量病例和循證醫(yī)學(xué)證實(shí)是安全有效的。FTS理念較多地應(yīng)用于胃腸道手術(shù)中，且已取得較好的效果。近年來，F(xiàn)TS在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用逐漸增多，經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明，該理念應(yīng)用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期是安全的。

肝腫瘤；快速康復(fù)外科；原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。它是一系列有效措施的組合協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果，這些措施已在臨床上得以應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、術(shù)前教育、術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、微創(chuàng)手術(shù)、應(yīng)用生長激素、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等。FTS于2001年由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet［1］率先提出，近年在歐美國家極力推廣，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則，許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了改變。Hall等［2］、Schultz等［3］和van Dam等［4］的研究表明，F(xiàn)TS應(yīng)用于肝癌肝切除術(shù)中是安全的，明顯縮短了患者住院時(shí)間，顯著加快術(shù)后康復(fù)速度。目前，F(xiàn)TS在結(jié)直腸癌患者中開展最為成功，但其理念也可用于各類外科手術(shù)中，如胃癌切除術(shù)、血管瘤切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等。原發(fā)性肝癌患者在圍手術(shù)期往往面臨許多問題，如術(shù)前過于擔(dān)憂、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長及住院總費(fèi)用過高等，隨著FTS理念的不斷完善，我們將其逐步應(yīng)用于原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期患者中，以解決以上種種難題。

1 FTS理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期應(yīng)用的內(nèi)容

1.1 術(shù)前的充足準(zhǔn)備

FTS理念提倡給予患者更充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括充分的術(shù)前溝通、良好的營養(yǎng)支持、更舒適的胃腸道準(zhǔn)備、更少的術(shù)前應(yīng)激等。

術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一，肝癌患者因腫瘤消耗機(jī)體大量能量會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。江志偉等［5］認(rèn)為具有以下條件者術(shù)前均應(yīng)予營養(yǎng)支持：①無肝、腎功能異常，血漿蛋白水平低于30 g/L；②6個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%；③體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；④客觀總體評分（subjective global assessment，SGA）為C級。對于這些患者術(shù)前可予高糖、高蛋白質(zhì)飲食以改善營養(yǎng)狀況，也可靜滴10%葡萄糖1 000 ml+胰島素20 U+10%氯化鉀20 ml以增加肝糖原的儲(chǔ)備，必要時(shí)可輸注人血白蛋白、小量多次新鮮血漿、各種維生素（維生素B、維生素C、維生素K等）以糾正貧血、低蛋白血癥、增加凝血因子和改善全身營養(yǎng)狀況。

以最少術(shù)前應(yīng)激進(jìn)入手術(shù)也是FTS的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在FTS理念中，在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下術(shù)前應(yīng)予最舒適的胃腸道準(zhǔn)備，比如不常規(guī)放置鼻胃管或術(shù)后早期拔除鼻胃管、減少術(shù)前饑餓不適等。Smith等［6］及Ljungqvist等［7］的研究表明，術(shù)前晚（20∶00）口服10%葡萄糖1 000 ml和術(shù)前晨（6∶00）口服10%葡萄糖500 ml，不僅不影響手術(shù)進(jìn)行，還能減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁等，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。Slim等［8］對機(jī)械性腸道準(zhǔn)備行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備將導(dǎo)致患者循環(huán)容量減少、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后康復(fù)。故在FTS理念中，腹部手術(shù)的胃腸道準(zhǔn)備無須機(jī)械灌腸，口服導(dǎo)瀉藥清潔胃腸道即可。

1.2 麻醉的優(yōu)化

FTS在麻醉方面也進(jìn)行了改革，如縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間、優(yōu)化麻醉方式及選擇合適的麻醉用藥等。FTS的措施中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛，其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對應(yīng)激的反應(yīng)。

腹部外科手術(shù)均需嚴(yán)格控制禁食、禁飲時(shí)間，為了避免誤吸的發(fā)生，傳統(tǒng)術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，但長時(shí)間禁食、禁飲的患者將出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水及低血糖等現(xiàn)象。這些不利因素協(xié)同手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加，進(jìn)而影響術(shù)后組織修復(fù)和傷口愈合，降低機(jī)體抵抗力。現(xiàn)代美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology Committee，ASA）［9］術(shù)前禁食實(shí)踐指南說明，患者術(shù)前2 h自由進(jìn)水、6 h自由進(jìn)食，并未增加肺吸入性的風(fēng)險(xiǎn)。另外Smith等［6］及Sendelbach等［10］研究表明，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，其臨床應(yīng)用是安全的，并優(yōu)于傳統(tǒng)的規(guī)定。王剛等［11］研究表明，胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于胃腸道手術(shù)期間，應(yīng)激激素皮質(zhì)醇和腎上腺素的釋放水平較低，血糖變化較小，相應(yīng)的循環(huán)參數(shù)在手術(shù)期間沒有出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，術(shù)中沒有嚴(yán)重心律失常發(fā)生。另外，胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于腹部手術(shù)中，術(shù)中全麻用藥量明顯減少，患者清醒快，拔管時(shí)間短，術(shù)后沒有出現(xiàn)煩躁等不良反應(yīng)。同時(shí)，由于硬膜外阻滯了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，減少術(shù)后腸麻痹，而且術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于患者早期下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，為早期進(jìn)食創(chuàng)造了條件，減少了住院費(fèi)用。

1.3 外科手術(shù)對術(shù)后快速康復(fù)的影響

術(shù)后殘余肝臟的恢復(fù)是術(shù)后快速康復(fù)的重要保障，F(xiàn)TS理念推崇術(shù)前應(yīng)予肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評估并擬定合適的手術(shù)計(jì)劃以確保術(shù)后肝功能的恢復(fù)。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，能客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量，間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力，客觀評估患者肝臟對手術(shù)的承受能力。術(shù)前肝臟螺旋CT三維重建、MRI掃描可定量分析全肝體積、腫瘤體積、預(yù)切肝體積、剩余肝體積等，聯(lián)合Child-Pugh分級、門靜脈高壓征象和吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)對伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量作出預(yù)測。陳熙等［12］研究表明，采用CT掃描測定的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積（standard remnant liver volume，SRLV）＜416 ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中重度肝功能代償不全的發(fā)生率比較高。許戈良等［13］認(rèn)為，Child-Pugh B級、Child-Pugh A級伴有門靜脈高壓征象的患者行亞肝段或不規(guī)則局部肝切除，對于無門靜脈高壓征象的Child-Pugh A級患者，如ICGRl5＜10%，則肝切除后預(yù)留肝體積不少于40%～50%標(biāo)準(zhǔn)肝體積；當(dāng)10%＜ICGRl5＜20%時(shí)，預(yù)留肝體積不少于60%～70%標(biāo)準(zhǔn)肝體積；當(dāng)20%＜ICGRl5＜30%時(shí)，預(yù)留肝體積不少于70%～80%標(biāo)準(zhǔn)肝體積。

1.4 術(shù)中護(hù)理及輸液的控制

在傳統(tǒng)手術(shù)中，有時(shí)會(huì)忽略術(shù)中護(hù)理的重要性，F(xiàn)TS倡導(dǎo)我們應(yīng)重視并加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。手術(shù)室溫度降低、低血流狀態(tài)、麻醉及輸液等均可導(dǎo)致代償性周圍血管收縮反應(yīng)的喪失，誘發(fā)心律失常，切口感染發(fā)生率也可增加2～3倍。持續(xù)的術(shù)中低溫可抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征。姜洪池等［14］研究表明，術(shù)中及術(shù)后早期保溫具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染及心臟并發(fā)癥等作用。術(shù)中保溫的方法有：①維持手術(shù)室溫度為24～25℃；②使用輸液加熱裝置；③應(yīng)用保溫毯或保溫墊；④使用大量溫?zé)猁}水或蒸餾水沖洗腹腔；⑤減少補(bǔ)液量，避免輸血；⑥避免術(shù)中不必要的暴露。

另外，洪芳芳等［15］研究表明，肝癌半肝切除術(shù)圍手術(shù)期輸液過多，是術(shù)后發(fā)生胸腔積液的危險(xiǎn)因素，在穩(wěn)定維持血液動(dòng)力學(xué)的前提下，術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)適量的液體負(fù)平衡，有利于降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率。故可通過密切觀察患者的血壓、脈搏、CVP等嚴(yán)格控制術(shù)中輸液速度，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

1.5 術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)

術(shù)后機(jī)體的快速恢復(fù)是FTS的重點(diǎn)，而胃腸道快速康復(fù)正是機(jī)體康復(fù)的核心。肝癌切除術(shù)患者的胃腸道情況大多數(shù)是完整的，只有少部分因腫瘤侵犯胃腸道行部分切除，無損的胃腸道術(shù)后恢復(fù)速度更快、更安全，并發(fā)癥更少。術(shù)后通氣及通便是胃腸道功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)［16］。Hendry等［17］研究表明，肝切除術(shù)后使用導(dǎo)瀉藥可加快患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)及縮短首次排便時(shí)間，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后密切觀察患者腸鳴音情況，24～48 h內(nèi)口服氧化鎂1 g/bid可加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)及縮短術(shù)后通氣、通便時(shí)間。

胃腸功能的恢復(fù)與早期下床活動(dòng)有密切聯(lián)系。術(shù)后長期臥床易導(dǎo)致褥瘡、肌肉松弛、加重靜脈血瘀滯及血栓形成、損害肺功能及增加肺部感染機(jī)會(huì)等。FTS理念改善了術(shù)后患者自愿活動(dòng)或在防護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)的傳統(tǒng)方式，鼓勵(lì)和協(xié)助患者床上早期自主活動(dòng)、下床，術(shù)前6 h可根據(jù)麻醉方法采取合適的臥位，麻醉清醒后6 h協(xié)助患者取左右側(cè)臥位和半臥位，每2 h更換體位1次；術(shù)后第1天協(xié)助早期床上翻身和活動(dòng)；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者自行翻身和在床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天可協(xié)助患者病房內(nèi)或走廊行走。

良好的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，能促使患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。在傳統(tǒng)手術(shù)中，術(shù)后鎮(zhèn)痛只是必要時(shí)才進(jìn)行，而FTS推廣術(shù)后PCA止痛或硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛2～3 d。王剛等［11］研究表明，術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于患者早期下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，為早期口服飲食創(chuàng)造了條件。在我院，肝癌患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，均可良好地耐受術(shù)后疼痛。另外Koea等［18］針對術(shù)后鎮(zhèn)痛作了相應(yīng)的研究，對比持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（丁哌卡因0.125%+芬太尼2μg/ml以0.1 ml/（kg·hr）給藥）及鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛（小劑量嗎啡聯(lián)合術(shù)前口服加巴噴?。╣abapentin）1 200 mg，術(shù)后口服400 mg/bid，）的療效，結(jié)果表明應(yīng)用小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛可減少手術(shù)后應(yīng)激及縮短住院時(shí)間。

胃管、尿管及腹腔引流管的留置除了分別增加患者術(shù)后肺部感染、尿路感染、腹腔感染的概率外，還會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。加強(qiáng)術(shù)后各種管道的護(hù)理，也是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)內(nèi)容，胃管可在麻醉蘇醒后及時(shí)拔除或術(shù)后24 h內(nèi)拔除。Wilmore等［1］研究發(fā)現(xiàn)，尿管應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)早期拔除，而腹腔引流管在無明顯膽瘺和創(chuàng)面出血的情況下，術(shù)后2～3 d內(nèi)拔除。腹腔引流管的放置除了增加腹腔感染率外，還會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)隨著腹腔滲液及腹水的流出而大量喪失，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥而影響術(shù)后康復(fù)；同時(shí)還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后早期活動(dòng)，延長住院時(shí)間。

2 FTS理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期應(yīng)用的展望

FTS加快了術(shù)后患者的康復(fù)，已受到不少歐美國家的青睞，在我國也是如此。近年來，作者所在科室嘗試將適合肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的FTS理念應(yīng)用于肝癌手術(shù)患者，并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行了觀察對比，結(jié)果應(yīng)用FTS理念處理的患者均可順利康復(fù)，但目前觀察對比項(xiàng)目尚未完善，有待進(jìn)一步對比分析。FTS理念在肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用，能更快達(dá)到腫瘤療效最優(yōu)化、全身創(chuàng)傷最輕化、肝功能保護(hù)最大化及康復(fù)質(zhì)量最佳化，從而實(shí)現(xiàn)治療安全性、有效性、徹底性的最終目標(biāo)。將FTS理念應(yīng)用于肝癌圍手術(shù)期，不僅改變了傳統(tǒng)肝臟外科的思維模式，也為肝癌治療及肝臟外科的發(fā)展提供了一個(gè)廣闊的平臺。

［1］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］. BMJ，2001，322（7284）：473-476.

［2］Hall TC，Dennison AR，Bilku DK，et al.Enhanced recovery programmes in hepatobiliary and pancreatic surgery：a systematic review［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（5）：318-326.

［3］ Schultz NA，Larsen PN，Klarskov B，et al.Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection［J］.Br J Surg，2013，100（1）：138-143.

［4］ van Dam RM，Hendry PO，Coolsen MM，et al.Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection［J］.Br J Surg，2008，95（8）：969-75.

［5］ 江志偉，黎介壽.快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理［J］.腹部外科，2009，22（5）：305-306.

［6］ Smith I，Kranke P，Murat I，et al.Perioperative fasting in adults and children：guidelines from the European Society of Anaesthesiology［J］. Eur J Anaesthesiol，2011，28（8）：556-569.

［7］ Ljungqvist O，Nygren J，Thorell A.Insulin resistance and elective surgery［J］.Surgery，2000，128（5）：757-760.

［8］ Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation［J］.Br J Surg，2004，91（9）：1125-1130.

［9］ American Society of Anesthesiologists Committee.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：application to healthy patients undergoing elective procedures：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：495-511.

［10］Sendelbach S.Preoperative fasting doesn't mean nothing after midnight［J］.Am J Nurs，2010，110（9）：64-65.

［11］王 剛，江志偉，周志宏，等.胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用性研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（15）：13-16.

［12］陳 熙，杜正貴，李 波，等.標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積對肝臟儲(chǔ)備功能的評價(jià)［J］.世界華人消化雜志，2010，18（17）：1829-1833.

［13］許戈良，莢衛(wèi)東.精細(xì)肝臟外科聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在肝癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2012，20（1）：9-11.

［14］姜洪池，王 剛.快速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48（20）：1521-1523.

［15］洪芳芳，莫新少，黎樂群，等.圍手術(shù)期液體治療對肝癌半肝切除術(shù)后胸腔積液影響的臨床研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：315-316.

［16］謝麗娟，鄢春寧，韓偉，等.快速康復(fù)外科在腹部手術(shù)后促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的應(yīng)用研究［J］.中國癌癥防治雜志，2009，1（4）：371-372.

［17］Hendry PO，van Dam RM，Bukkems SF，et al.Randomized clinical trial of laxatives and oral nutritional supplements within an enhanced recovery after surgery protocol following liver resection［J］.Br J Surg，2010，97（8）：1198-1206.

［18］Koea JB，YoungY，Gunn K.Fast track liver resection：the effect of a comprehensive care package and analgesia with single dose intrathecal morphine with gabapentin or continuous epidural analgesia［J］. HPB Surg，2009，2009：271986.

［2013-10-16收稿］［2013-11-25修回］［編輯 羅惠予］

R735.7

A

1674-5671（2014）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.25