王巍松

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道錯認(rèn)所致?lián)p傷的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)

王巍松

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已作為外科治療膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥，其中將膽總管錯認(rèn)為膽囊管所致的膽道損傷最常見且最嚴(yán)重[1]。本文旨在探討如何預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)膽道錯認(rèn)損傷，以利于提高基層醫(yī)院外科醫(yī)師開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的水平，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01—2013-12我院共施行LC 1 686例，發(fā)生膽道損傷7例，其中4例因膽道錯認(rèn)導(dǎo)致?lián)p傷，男1例，女3例；年齡37～62歲，平均43歲；均為膽囊三角區(qū)炎癥粘連嚴(yán)重者、急性膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊萎縮。術(shù)中膽道造影指征：疑有膽總管結(jié)石者，膽囊三角解剖關(guān)系不清、或術(shù)中不明原因膽汁滲漏。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征：急、慢性結(jié)石性膽囊炎；單枚息肉直徑＞1cm的膽囊息肉以及膽石性胰腺炎恢復(fù)期。膽道損傷診斷依據(jù)：（1）術(shù)中懷疑膽道損傷轉(zhuǎn)開腹證實(shí)；（2）術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）發(fā)現(xiàn)；（3）術(shù)后出現(xiàn)黃疸或腹膜炎由剖腹探查作出診斷。

1.2 方法 儀器設(shè)備：德國STORZ腹腔鏡，5、10mm穿刺套管，30°腹腔鏡、普通腹腔鏡分離鉗，電鉤，造影鉗、C型臂X線透視攝片機(jī)等。全麻下采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法行LC?；颊呷⊙雠P位，作臍下長約1.5cm弧形切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下打三孔（劍突下、右上腹）提起膽囊壺腹部，解剖膽囊三角，鈍性分離膽囊三角，明確其與膽總管的關(guān)系。在C型臂X線透視攝片機(jī)下經(jīng)膽囊管動態(tài)注射泛影葡胺進(jìn)行膽道造影。

1.3 結(jié)果 4例患者中因術(shù)中膽道造影顯示誤將膽總管認(rèn)為膽囊管而致膽道部分切開1例，轉(zhuǎn)開腹修復(fù)T管引流，術(shù)后7d出院，術(shù)后6周T管造影后拔T管，隨訪1年無膽管狹窄或肝酶異常；另外3例均未行IOC，因術(shù)中懷疑膽道損傷轉(zhuǎn)開腹發(fā)現(xiàn)將膽總管錯認(rèn)為膽囊管而致膽道完全離斷2例，行端端吻合加T管引流，其中1例術(shù)后6個月拔管，隨訪8個月無膽管狹窄或肝酶異?；謴?fù)良好，另1例膽管端端吻合術(shù)后9個月拔管，2周后出現(xiàn)膽道狹窄、黃疸再行膽腸吻合術(shù)，二次手術(shù)后恢復(fù)良好；因術(shù)后出現(xiàn)黃疸及膽汁性腹膜炎剖腹探查發(fā)現(xiàn)將膽總管錯認(rèn)為膽囊管而致膽道完全離斷伴膽道缺損1例，于術(shù)后第2天探查行膽腸Roux-en-y吻合，術(shù)后隨訪6個月無膽管炎或肝酶異常。

2 討論

醫(yī)源性膽管損傷在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率高于開放手術(shù)，可達(dá)0.4%～0.7%[2］。本文結(jié)果顯示膽道損傷發(fā)生率達(dá)0.4%(7/1686)，其中膽道錯認(rèn)所致的損傷率可達(dá)57.1%(4/7),可見膽道錯認(rèn)損傷是LC術(shù)中膽道損傷的最主要類型。由于損傷的膽道未擴(kuò)張、細(xì)小，修復(fù)常復(fù)雜、困難，因此對LC術(shù)中膽道損傷重在預(yù)防。另外文獻(xiàn)報道有88.6%膽道錯認(rèn)損傷不能及時發(fā)現(xiàn)，致使損傷加重,合并膽道缺損或膽道缺血使修復(fù)更加困難，常需分期手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥或病死率明顯增加[3]，因此預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)膽道錯認(rèn)損傷更顯重要。

本文中4例膽道錯認(rèn)發(fā)生的主要原因是沒有充分游離或顯露膽囊壺腹及膽囊管形成的夾角（即所謂的關(guān)鍵安全視野），因此在離斷膽囊管前，務(wù)必要分離辨認(rèn)膽囊三角，確認(rèn)膽總管、肝總管及膽囊管三管解剖關(guān)系，同時要注意到膽道的變異，關(guān)鍵安全視野的良好暴露可有效避免膽道的錯認(rèn)損傷[4-5］。其中1例行IOC早期發(fā)現(xiàn)膽道錯認(rèn)致使膽道局部切開，修復(fù)簡單、效果好，若另3例也能行IOC，那么膽道損傷的程度將減輕，無需要行膽腸或端端吻合?？梢奍OC能早期發(fā)現(xiàn)或判斷膽道錯認(rèn)損傷，并能避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組4例患者膽道錯認(rèn)損傷均有膽囊三角組織增厚、粘連致密，膽道結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與分離困難，分離易致膽道撕裂、出血、逆行分離膽囊有時難度較大，因此在無把握不損傷膽道時要想到中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹也是預(yù)防膽道錯認(rèn)損傷的一個環(huán)節(jié)。對術(shù)中膽囊三角顯示不清者，在取出膽囊標(biāo)本后，應(yīng)立即檢查標(biāo)本上是否有異常膽道，也有助于早期發(fā)現(xiàn)有膽道錯認(rèn)所致?lián)p傷，可獲及時修復(fù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)右上腹術(shù)野有膽汁溢出或紗布有黃染，即應(yīng)考慮到膽道損傷，可采用IOC或開腹探查判斷損傷的部位和程度。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野有無膽汁滲漏，確認(rèn)肝外膽道結(jié)構(gòu)完整。膽道損傷若能于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并正確處理，多數(shù)預(yù)后良好。因?yàn)榇藭r沒有局部的炎癥與粘連，便于解剖和精細(xì)吻合，不易損傷膽管血供，有利于膽管修復(fù)處的愈合。若膽管完全離斷，須修整斷端，去除不健康的組織，膽管缺損＜2cm者可進(jìn)行膽管端端吻合，膽管缺損超過2cm者宜行膽管空腸Rouxen-Y吻合。

另外，膽道損傷患者術(shù)后早期會發(fā)生膽瘺和（或）膽道梗阻，出現(xiàn)腹膜炎或阻塞性黃疸等臨床表現(xiàn)。因此仔細(xì)觀察腹部體征，早期發(fā)現(xiàn)并確診尤為重要。應(yīng)及時行B超或CT等影像學(xué)檢查，判斷有無腹腔積液或肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。一旦發(fā)現(xiàn)膽道損傷，既往觀點(diǎn)是于損傷后3個月實(shí)施手術(shù)為宜，由于近端膽管已充分?jǐn)U張，局部炎癥控制，便于吻合。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升，目前認(rèn)為只要局部炎癥消退，解剖無特別困難，修復(fù)手術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施。損傷后2～4周或膽瘺和感染有效控制2～4周后實(shí)施修復(fù)手術(shù)，可獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。

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2014-02-11）

（本文編輯：歐陽卿）

311800 諸暨市中心醫(yī)院外一科