馬 瑞

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院 鎮(zhèn)平 474250

顱內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAT）。若出血量大，病人很快進(jìn)入昏迷直至死亡。筆者對(duì)18例重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取腦脊液雙向引流及有效護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2008－09—2013－08我院收治的42例蛛網(wǎng)膜下腔出血住院患者，其中重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙，且 Hunt－Hess分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上［1］、CT檢查提示各腦池、外側(cè)裂等有高密度出血影。男10例，女8例；年齡20～50歲，平均42歲；激動(dòng)時(shí)發(fā)病8例；嗜睡5例，昏睡3例，淺、中度昏迷7例，深度昏迷3例。

1.2治療方法18例重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，全部行腦脊液雙向引流術(shù)，即在右側(cè)額角行側(cè)腦室外引流術(shù)并接腦室外引流管，引流瓶高出腦室水平15～20cm，引流腦脊液。待手術(shù)成功后，用硬外麻醉穿刺針行腰穿，見血性腦脊液流出后，置直徑約1mm硅膠管并固定，放腦脊液20～30mL，再靜滴0.9%氯化鈉注射液20～30mL，置換腦脊液2～3次／d。2～4d復(fù)查CT，各腦池、外側(cè)裂等無(wú)高密度積血時(shí)，可拔管。一般腦室引流管放置4～5d，腰穿引流管放置3～4d，最長(zhǎng)置管時(shí)間8d。

1.3術(shù)前護(hù)理常規(guī)低流量吸氧、留置尿管以及剃頭等術(shù)前準(zhǔn)備。向病人家屬講解蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)知識(shí)，如常見的病因，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（再次出血、腦血管痙攣、急性腦積水等），以及雙向引流腦脊液手術(shù)目的，使病人家屬理解和配合治療。

1.4術(shù)后護(hù)理

1.4.1 嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化：術(shù)后常規(guī)用多參數(shù)檢測(cè)儀，及時(shí)了解呼吸、脈搏、血壓、心電和血氧飽和度的變化。血壓較高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢提示顱壓高，要及時(shí)通知醫(yī)生，及早降顱壓。意識(shí)、瞳孔是反映腦干受壓的敏感指標(biāo)［2］。病人由昏迷變?yōu)槭人讓?duì)光反射由遲鈍變?yōu)槊翡J，說明病情好轉(zhuǎn)；病人清醒后再次昏迷，伴或不伴肢體癱瘓，要及時(shí)告知醫(yī)生，分析原因，必要時(shí)復(fù)查CT、TCD，判斷是再次出血還是腦血管痙攣，以便正確處理。

1.4.2 保持呼吸道通暢：昏迷病人，咽部肌肉松弛加上呼吸道分泌物不能自行咳出，可引起窒息威脅病人生命［3］。讓患者頭偏向一側(cè)，定時(shí)吸痰、翻身、拍背和霧化。及早氣管切開是挽救病人主要手段之一［4］。加強(qiáng)氣管切開術(shù)后護(hù)理，常規(guī)向套管滴藥（糜蛋白酶4000U＋慶大酶素4萬(wàn)U＋生理鹽水20mL混合液分開交替滴注，每15min 1次，每次3～5滴）。定時(shí)吸痰，口腔吸痰管與氣管吸痰管應(yīng)分開使用，以免交叉感染。

1.4.3 避免用力和情緒波動(dòng)，保持大便通暢：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者易發(fā)生再次出血，再次出血使病死率約增加50%［1］。因此，要使病人絕對(duì)臥床休息4～6周，盡量避免過多探視，對(duì)煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑。因長(zhǎng)期臥床病人胃腸蠕動(dòng)差，尤其老年患者最易大便干結(jié)，為保持大便通暢，可用蓖麻油或肥皂水灌腸。

1.4.4 側(cè)腦室外引流管和腰穿置管的護(hù)理：①側(cè)腦室外引流瓶要放置高出腦室水平15～20cm，以維持正常的顱壓，避免因顱壓低，誘發(fā)再次出血的可能性。②保持側(cè)腦室外引流管的通暢：引流管通暢時(shí)，可看到引流管內(nèi)腦脊液的波動(dòng)。③觀察側(cè)腦室外引流和腰穿置管腦脊液的顏色和量：起初1～2d，引流腦脊液為均勻血性，色較深，隨后漸變淡色。若突發(fā)引流的量增加，色紅，多提示再次出血，要及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)復(fù)查CT，明確診斷，及早處理。④防止感染：每天用碘伏擦額角側(cè)腦室外引流術(shù)和腰穿置管旁的皮膚。

2 結(jié)果

基本治愈（生活自理）8例，好轉(zhuǎn)（日常生活需他人協(xié)助者）5例，植物狀態(tài)2例，死亡3例（1例因再次出血，2例中樞性呼吸衰竭死亡）。全部病人無(wú)呼吸道感染和壓瘡發(fā)生。

3 討論

重癥SAH患者及早清除腦脊液中的血液是搶救成功的關(guān)鍵［5］。正常的腦脊液是無(wú)色透明的液體，對(duì)大腦和脊髓起到滋養(yǎng)和保護(hù)作用。重癥SAH病人的腦脊液有大量血液，可刺激腦膜神經(jīng)根，表現(xiàn)為腦膜刺激征，如頭痛、頸抵抗、布魯津斯征、凱爾尼格征陽(yáng)性，同時(shí)引起腦血管痙攣、急性腦積水等并發(fā)癥，這是急性期死亡和致殘的重要原因之一。為盡快清除腦脊液的血液，遏制病理生理的惡性循環(huán)，我們采用雙向腦脊液引流術(shù)，即額角行側(cè)腦室外引流術(shù)，腰穿置硅膠管，用生理鹽水置換腦脊液，避免了單用腰穿腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血易引起腦疝的危險(xiǎn)。

出院指導(dǎo)，預(yù)防SAH再次發(fā)生。SAH最常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，重癥SAH病人（Hunt－Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上），為防止再次出血，待病情穩(wěn)定后，要查明病因，對(duì)因治療。病人出院后要到有條件的醫(yī)院做CTA、DSA檢查，同時(shí)要控制高血壓、吸煙、酗酒等危險(xiǎn)因素。

［1］賈建平，陳生第 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：193－199.

［2］楊瑞芳.GCS＋瞳孔觀察在重癥顱腦損傷患者中應(yīng)用［J］.天津護(hù)理，2009，17（4）：56－57.

［3］黃曉敏，谷慧峰 .循證護(hù)理在預(yù)防重型顱腦損傷并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：79－80.

［4］呂愛紅，王淑敏 .循證護(hù)理在ICU患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：80－81.

［5］劉金峰，王志云 .腦脊液雙向引流治療重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.臨床薈萃，2003，18（6）：67－68.