楊 軍 宋柏杉 何 俊 浙江醫(yī)院骨科 杭州310013

椎間孔鏡手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥伴退變性腰椎不穩(wěn)癥

楊 軍 宋柏杉 何 俊 浙江醫(yī)院骨科 杭州310013

老年人；腰椎間盤突出癥；退變性腰椎不穩(wěn)；椎間孔鏡；椎間盤切除術(shù)

退變性腰椎不穩(wěn)癥是引起腰腿痛的常見原因，隨著人口老齡化的加劇，退變性腰椎不穩(wěn)癥的發(fā)病率越來越高，而老齡患者的骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病較多，故其開放手術(shù)治療所受的限制也較大。我院采用椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥伴退變性腰椎不穩(wěn)癥患者22例，取得滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年11月—2012年9月伴腰椎間盤突出的退變性腰椎不穩(wěn)患者22例，男14例，女8例；年齡65～86歲，平均（72.3±6.0）歲；病程5～9年，平均（8.2±2.0）年；L4/5節(jié)段14例，L5/S1節(jié)段8例；患者均表現(xiàn)為腰腿部疼痛與下肢放射痛；伴有高血壓病12例，糖尿病10例，冠心病8例，6例患者有兩種以上基礎(chǔ)疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①X線片有腰椎1度滑脫，但行腰椎前屈后伸動力位側(cè)位攝片穩(wěn)定性存在，病變?yōu)閱我还?jié)段；②MRI、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)有明顯腰椎間盤、椎間關(guān)節(jié)等退變并排除其它疾?。虎劬窒扌匝床橛型怀龉?jié)段壓迫神經(jīng)根支配區(qū)異常；④年齡＞65歲，骨密度Z值＜-2.5。

2 治療方法

入院后完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌證，選定造成腰部疼痛及下肢放射痛的責(zé)任間隙，控制合并癥后行椎間孔鏡[1-2]下腰椎間盤射頻消融術(shù)。采用局部麻醉，均采用后外側(cè)入路（椎間孔入路）。術(shù)前C型臂X線機(jī)定位，透視下證實(shí)針尖至上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣（正位片）與椎管后側(cè)（側(cè)位片）時。直視下用髓核鉗摘除突入椎管中的退變髓核；并松解粘連神經(jīng)根，再用射頻消融器將殘存椎間盤組織切除，出血處止血。此時可見硬膜外脂肪波動，完全解除神經(jīng)根及脊髓壓迫。調(diào)整工作套管方向，確定無突出髓核組織及活動性出血后，拔除工作套管，切口皮內(nèi)縫合1針，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后3天內(nèi)使用小劑量甲強(qiáng)龍針（40mg），術(shù)后第二天在腰圍固定下下地行走，術(shù)后服用非甾體抗炎止痛藥4周。

3 結(jié)果

所有病例術(shù)中均無心血管意外事件發(fā)生。手術(shù)時間（60.0±10.0）min，出血量＜30mL；術(shù)后無1例出現(xiàn)椎管內(nèi)及椎間隙感染。平均住院時間7天。全部患者獲得隨訪，隨訪時間6～12個月,平均9個月。下腰痛及下肢放射痛癥狀明顯緩解，未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)加重患者。采用Macnab療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，22例中優(yōu)16例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.4%。

4 討論

退變性腰椎不穩(wěn)癥是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，多伴有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及椎體滑移，是引起腰腿痛的常見原因之一。退變性腰椎不穩(wěn)癥是由于腰椎的退變，出現(xiàn)以下腰痛為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，它既是病變結(jié)果又是病變原因。腰椎退變性不穩(wěn)分為三期：第一期為退變期，二期為不穩(wěn)期，三期為穩(wěn)定重建期。其中第一期與第三期脊柱仍為相對穩(wěn)定期，第一期患者癥狀較輕，大部分患者可經(jīng)保守治療得到緩解，第二期患者脊柱不穩(wěn)，需行內(nèi)固定融合手術(shù)，第三期患者由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成使脊柱獲得重新穩(wěn)定,但關(guān)節(jié)突增生硬化將可能導(dǎo)致中央椎管及神經(jīng)根管的狹窄，壓迫脊髓及神經(jīng)根造成腰部疼痛及下肢放射痛，手術(shù)方法可選擇開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療。

4.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療方法缺點(diǎn) 以往治療退變性腰椎不穩(wěn)常采用后路植入椎間融合器（cage）椎體融合手術(shù)，適合于腰椎退變性不穩(wěn)二期及三期患者，其骨量正?；騺G失不多。本組患者為三期患者，年齡＞65歲，大多伴有骨質(zhì)疏松癥、高血壓病、糖尿病及冠心病等老年常見病，部分體弱患者合并癥較多，控制不佳，無法耐受開放手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后仍可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動，造成手術(shù)失敗；患者退變明顯，神經(jīng)根及硬膜囊與與退變部分關(guān)節(jié)突粘連明顯，手術(shù)操作易損傷脊柱及神經(jīng)根。Katz等[4]經(jīng)過中遠(yuǎn)期的隨訪，發(fā)現(xiàn)影響開放治療退變性腰椎不穩(wěn)手術(shù)療效不佳的因素往往是其合并的疾病，如心臟病、糖尿病、慢性肺疾患、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。唐禮明等[5]認(rèn)為除外內(nèi)科疾病，合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者，使用椎弓根內(nèi)固定也不一定能達(dá)到預(yù)期的腰椎融合率。故部分患者無法達(dá)到手術(shù)預(yù)期目的，并可能由于內(nèi)固定失敗加重患者腰腿痛癥狀，嚴(yán)重可致患者癱瘓。對于以上三期患者手術(shù)指征明確，保守效果無效，但卻無法耐受開放手術(shù)，通過對適應(yīng)證的嚴(yán)格選擇，可以予患者行椎間孔鏡手術(shù)。

4.2 椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 我們使用椎間孔手術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥采用了確定“責(zé)任間隙”的方法，“責(zé)任間隙”是指造成患者全部或大部分腰腿部疼痛的椎間隙，即臨床檢查與影像學(xué)檢查相同的間隙考慮為“責(zé)任間隙”，故只處理責(zé)任間隙即可達(dá)到手術(shù)目的。椎間孔鏡手術(shù)適用于主要由單一“責(zé)任間隙”引起的腰腿部癥狀。椎間孔鏡手術(shù)治療老年退變性腰椎不穩(wěn)有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，局部麻醉下手術(shù)，時間短，對于合并內(nèi)科疾病無法良好控制患者適合該手術(shù)；②術(shù)中直接切除的是退變增生組織及突出椎間盤組織，故不影響患者肌肉骨骼平衡系統(tǒng)，最大限度保持椎間盤結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，仍使腰椎保持相對的穩(wěn)定性，③術(shù)后患者第二天即可下地，不影響患者腰背肌及四肢功能鍛煉，既可防止血腫機(jī)化而造成神經(jīng)根粘連,也有利于腰背肌功能恢復(fù)，避免因長期臥床造成的廢用性骨質(zhì)疏松；④住院時間短，費(fèi)用低，患者多能承受；⑤對于微創(chuàng)手術(shù)療效不佳患者，不影響二次手術(shù)。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)由單一“責(zé)任間隙”所引起的療效滿意，尤其適用于全身合并內(nèi)科疾病較重，無法行開放手術(shù)患者。故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查腰椎情況，排除椎體不穩(wěn)及嚴(yán)重的多節(jié)段椎管狹窄，選擇正確的手術(shù)適應(yīng)證是取得良好手術(shù)效果的必要保證。

［1］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）：722-731.

［2］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of alow-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31（24）：E890-897.

［3］Macnab I.Negative discexploration.An analysis of the causes ofnerve-root involvement in sixty-eightpatients［J］.J Bone JointSurgAm,1971,53(5):891-903.

［4］Katz JN，Lipson SJ，Chang LC，et al.Seven to 10-year outcome of de compressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis［J］.Spine，1996，21（1）：92-94.

［5］唐禮明，蘆健民，朱中蛟，等．老年退行性腰椎管狹窄癥不同手術(shù)方式的療效分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（1）：29-31．

2013-07-12