呂香花 許功軍 付夢珠 許經(jīng)綸 黃池清 蔣亦秀

·經(jīng)驗交流·

麻風5例誤診分析

呂香花 許功軍 付夢珠 許經(jīng)綸 黃池清 蔣亦秀

麻風臨床表現(xiàn)復(fù)雜,容易誤診和漏診。2010－2012年我們確診5例麻風患者,報道如下。

臨床資料病例1,女,46歲。因全身皮膚泛發(fā)紅斑3個月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)面部、四肢散發(fā)紅斑,紅斑漸增多、加重,面部、背部出現(xiàn)紅色斑塊,略癢,無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛。多次在當?shù)蒯t(yī)院診斷“皮炎”、“濕疹”、“蕈樣肉芽腫”、“紅斑狼瘡”,治療無好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健,出生于貴州,近5年在浙江金華打工,否認家族中有“麻風”患者。體檢:一般情況可,營養(yǎng)中等,系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查:均在正常范圍。皮膚科情況:面、頸部淺在浸潤性紅斑,表面光亮,軀干、四肢、手足泛發(fā)紅斑,邊界模糊不清,表面覆有干燥鱗屑,眉毛外1/3稀少,周圍神經(jīng)無粗大,淺表淋巴結(jié)無腫大,痛、溫覺無異常。皮膚涂片檢查抗酸染色未見抗酸桿菌。診斷:界線類偏瘤型麻風。

病例2,男,24歲。因眉毛脫落半年,全身多發(fā)結(jié)節(jié)、斑塊半年就診?；颊甙肽昵鞍l(fā)現(xiàn)雙側(cè)眉毛變稀少、脫落,四肢出現(xiàn)散在紅色丘疹、結(jié)節(jié),漸增大,破潰,近2個月來癥狀加重,面部、軀干、四肢出現(xiàn)新發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊,原有皮疹加重,結(jié)節(jié)潰破,無疼痛。發(fā)病來無發(fā)熱。曾在外院擬“皮炎”、“結(jié)節(jié)性紅斑”治療無好轉(zhuǎn)。既往體健,原籍四川,在浙江打工4年,父親及一哥哥有麻風病史。體檢:一般情況可,營養(yǎng)中等,精神緊張。系統(tǒng)檢查正常,血、尿常規(guī)檢查正常,肝腎功能、血糖正常。皮膚科情況:雙側(cè)眉毛脫落,面部散發(fā)紅斑、結(jié)節(jié),軀干、四肢多發(fā)花生米至核桃大皮膚結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊,部分破潰,表面覆鱗屑、結(jié)痂。周圍神經(jīng)無粗大,淺表淋巴結(jié)無腫大。背部皮膚溫度覺減退,痛覺正常。皮膚組織病理示:表皮下無浸潤帶,真皮中下部大片泡沫樣細胞浸潤,抗酸染色見大量抗酸桿菌。皮膚組織液涂片抗酸染色檢查見大量抗酸桿菌。診斷:瘤型麻風。

病例3,男,32歲。因頭面部、四肢皮膚紅斑、結(jié)節(jié)、疼痛半月就診。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭面部、四肢起紅斑、結(jié)節(jié),伴畏寒、發(fā)熱、全身酸痛,診斷“結(jié)節(jié)性紅斑”,予青霉素、地塞米松、雷公藤多苷治療。既往體健,出生于貴州,家族中無類似病史。體檢:一般情況可,營養(yǎng)中等。體溫39℃,系統(tǒng)檢查正常。實驗室檢查:白細胞10×109/L,中性粒細胞0．72,C反應(yīng)蛋白50．8 mg/L,血沉32 mm/h,抗“O”類風濕因子陰性,胸片正常,結(jié)核菌素試驗(＋＋)。皮膚科情況:頭面部、軀干、四肢多發(fā)豌豆至核桃大紅色結(jié)節(jié),質(zhì)韌,壓痛。周圍神經(jīng)無粗大,淺表淋巴結(jié)無腫大。皮膚組織病理示:表皮下見狹窄無浸潤帶,真皮中下部見泡沫樣細胞浸潤,抗酸染色見大量抗酸桿菌。診斷:瘤型麻風伴II型麻風反應(yīng)。予沙利度胺、地塞米松、雷公藤多苷治療,熱退,皮疹消退。

病例4,女,32歲。因面、背、四肢起丘疹、紅斑、結(jié)節(jié)7個月就診。患者7個月前,無明顯誘因,背部起片狀暗紅色斑,皮損漸增多至面部、四肢,繼之出現(xiàn)暗紅色丘疹,結(jié)節(jié),部分融合成片,略癢。曾于當?shù)蒯t(yī)院擬診“皮炎”、“尋常狼瘡”治療無好轉(zhuǎn)。既往體健,有一姐姐面部有類似皮損。出生于貴州,近半年來浙江義烏打工。體檢:一般情況可,各系統(tǒng)檢查無異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況:面、背部、四肢見片狀暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),部分融合成片,觸之較軟。痛、溫、觸覺正常,周圍神經(jīng)無粗大。實驗室檢查:血、尿常規(guī)正常,血RPR 1∶2,TPHA陰性,HIV陰性,PPD試驗陰性。背部皮損組織病理示:表皮無浸潤帶,真皮內(nèi)血管附屬器周圍見泡沫樣細胞,抗酸染色見中等量抗酸桿菌。診斷:界線類偏瘤型麻風。

病例5,女,23歲。因四肢皮膚紅斑3年就診?；颊?年前無明顯誘因,四肢出現(xiàn)暗紅色斑,無痛癢,皮疹持續(xù)不退,冬季略加重。曾在多家醫(yī)院診斷為“皮炎、濕疹、血管炎”,給予糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥及免疫調(diào)節(jié)劑等治療后效果不佳。患者既往體健,生于貴州,4年前到浙江金華打工,育一子,丈夫及兒子均健康。家族中無類似病史。體檢:一般情況可,各系統(tǒng)檢查未見異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況:四肢及臀部見密集暗紫紅色斑,呈網(wǎng)狀分布,皮疹壓之退色。痛、溫、觸覺正常,周圍神經(jīng)無粗大。實驗室及輔助檢查均正常。組織病理示:表皮輕度萎縮,真皮內(nèi)血管附屬器周圍中等量組織細胞及泡沫樣細胞浸潤,抗酸染色陽性。診斷:界線類偏瘤型麻風(BL)。

討論麻風容易誤診、漏診,從本組病例可以看到麻風復(fù)雜多樣的皮膚表現(xiàn):紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑、結(jié)痂、潰破,發(fā)生麻風反應(yīng)時伴有畏寒、發(fā)熱、皮疹增多,缺乏特異性,極易與其他皮膚病相混淆。本組病例均曾誤診,誤診時間半月至3年不等,誤診疾病排序為皮炎、濕疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕈樣肉芽腫、紅斑狼瘡、尋常狼瘡、淋巴瘤、血管炎,最終通過組織病理及組織液涂片抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌確診。

現(xiàn)在交通發(fā)達,人口流動頻繁,幾乎不存在完全無麻風的地區(qū)；1浙江省早在1995年全省就以縣為單位達到了國家基本消滅麻風標準,這之后疫情處于低流行狀態(tài)。近年來自云、貴、川等高流行地區(qū)的流動人口構(gòu)成了浙江新發(fā)麻風病例的主體,對健康人員構(gòu)成了新的威脅,統(tǒng)計資料顯示我省目前麻風誤診率達51．72%,流動人口誤診率更高達60%。2

造成誤診、漏診的原因:(1)各級醫(yī)務(wù)人員對麻風的認識很多停留在理論水平,很少碰到真實病例,實際診斷水平有限；(2)醫(yī)務(wù)人員對麻風的警惕性不高；(3)基層醫(yī)療單位很多無病理實驗室,缺乏檢查措施,或者組織液涂片、病理制片、讀片等技術(shù)層面上有不足,降低了檢出率,造成延誤診斷及漏診。

因此,各級醫(yī)務(wù)人員尤其皮膚科醫(yī)生要加強對麻風知識的學習和認識,提高診斷水平,尤其對麻風高流行地區(qū)的外來人員,出現(xiàn)多形性皮疹,長期不消退,無自覺癥狀,要考慮麻風的可能性。

1李文忠．現(xiàn)代麻風病學．上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2006．20l－212,301．

2嚴麗英,謝碧波．浙江省2010年麻風誤診情況分析．中國麻風皮膚病雜志, 2011,27(12):848．

(收稿:2013－10－05)

浙江省金華市第五醫(yī)院,金華, 321000