王立俠 董俊興 焦敬美

鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450000

近年隨著影像學檢查的發(fā)展，SVD 的檢出率逐年增高，發(fā)現(xiàn)在老年人群中，腔隙灶和腦白質(zhì)病變是很常見的。影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)患者存在腔隙性梗死，腦微出血及腦白質(zhì)疏松等現(xiàn)象［1］。目前流行病學研究發(fā)現(xiàn)SVD 可能是缺血性卒中患者再發(fā)和癡呆的危險因素之一［2-3］，故應積極預防SVD的發(fā)生，積極控制可干預的危險因素。以往的研究證實與SVD 相關的危險因素很多，如高血壓、糖尿病、年齡、飲酒，吸煙等。但這些傳統(tǒng)的危險因素并不能完全解釋所有病例，因此探索新的危險因素對SVD 的預防尤其是減少卒中的復發(fā)、緩解甚至阻止由此引發(fā)的認知功能損害有著深遠意義。國內(nèi)外眾多學者經(jīng)過大量的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與動脈粥樣硬化冠心病、腦卒中及外周血管病等阻塞性血管性疾病的發(fā)生關系密切。大多數(shù)學者認為HHcy可能是缺血性卒中一個新的獨立危險因素［4-5］。但過去大部分研究著重于HHcy與大血管疾病的相關性研究。而關于HHcy與SVD 甚至與其不同亞型的小血管病的關系較少，并且故現(xiàn)在HHcy與SVD的關系及對認知功能的影響開始引起大家的關注。本文探討Hcy與不同類型腦小血管病的相關性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取于我院2012-01—2013-12神經(jīng)科就診的SVD 共123例，根據(jù)腦MRI（T2WI、T2WI／FLAIR、DMI及SWI）結(jié)果顯示：單純腦白質(zhì)疏松癥（LA）組39例，腔隙性梗死組（LI）35例，腦微出血（CMB）組16例，腦白質(zhì)疏松并腔隙性梗死和（或）腦微出血組33例。所有患者完成全面的臨床評估，包括心電圖、頸動脈彩超、經(jīng)顱多普勒、心臟彩超、MRI等。排除：其他機制引起的腦梗死，包括大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、其他病因，排除精神病史。另選取40例既往無神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病志愿者作為對照，均行頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常為對照組。病例組男68例，女55例；年齡49～84歲。對照組男23例，女17例；年齡59～82歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 Hcy測定 受檢者空腹8h以上于次晨抽取靜脈血5 mL，3 000r／min，離心10 min，分離出血漿標本保存待測。采用日立公司7600-020全自動生化分析儀測定。試劑由北京九強公司提供，速率法定量測定血漿Hcy含量，并嚴格質(zhì)控。正常對照組的血漿Hcy檢測，其采血要求和測定均按研究對象組相同處理。

1．3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 11．5統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本的t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

正常對照組Hcy（13．81±3．52）μmol／L 顯著低于LA（18．01±3．52）μmol／L，LI（19．11±2．12）μmol／L，CMB（18．73±5．71）μmol／L 及腦白質(zhì)疏松并腔隙性梗死和（或）腦微出血組（23．91±4．32）μmol／L（P＜0．05）。腦白質(zhì)疏松并腔隙性梗死和（或）腦微出血組Hcy顯著高于LA、LI及CMB（P＜0．05）。LA、LI及CMB之間比較顯示Hcy水平有明顯差異（P＞0．05）。

3 討論

SVD 是指累及直徑30～800μm 范圍內(nèi)，沒有側(cè)支吻合的解剖終末動脈，病變微小動脈的直徑主要分布在100～400 μm，其供血區(qū)域在腦深部白質(zhì)及腦干，各種腔隙綜合征和血管性認知功能障礙，影像學表現(xiàn)為腔隙性梗死灶，腦白質(zhì)疏松及腦微出血一組腦小血管本身病變性疾病。其神經(jīng)心理學測驗結(jié)果突出表現(xiàn)為執(zhí)行力、注意力、反應速度的下降，神經(jīng)功能障礙包括平衡障礙、小便失禁和情緒障礙等［6］。

本研究顯示LA、LI及CMB 血同型半胱氨酸均高于正常對照組，腦白質(zhì)疏松并腔隙性梗死和（或）腦微出血組血同型半胱氨酸顯著高于對照組（P＜0．01），提示Hcy與SVD顯著相關。在Hassant等［7］的研究中，發(fā)現(xiàn)SVD 患者的Hct與細胞間黏附分子-l（r＝0．18，P＝0．02）及血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白（r＝0．37，P＜0．0005）呈正相關。這一結(jié)果也支持HHcy在腦小血管病中的發(fā)病機制可能是Hcy水平升高直接或間接引起終末小動脈或穿通動脈內(nèi)皮細胞損傷或引起內(nèi)皮炎癥反應而導致SVD 發(fā)生。有研究［8］HHcy是SVD 獨立危險因素，相關分析顯示SVD 與Hcy 有顯著相關性 （OR＝1．315，P＜0．001），而大動脈粥樣硬化性血管病與Hcy無明顯相關性（OR＝1．058，P＝0．075）。

本文顯示，LA、LI及CMB 之間Hcy比較無顯著差異，而腦白質(zhì)疏松并腔隙性梗死和（或）腦微出血組血同型半胱氨酸明顯高于LA、LI及CMB（P＜0．01）。許多研究得出Hcy水平與腦白質(zhì)疏松分級，腔隙性梗死評分均呈正相關，即Hcy水平越高，受試者的白質(zhì)疏松程度越嚴重，腔梗病灶越多。近年來的研究表明，Hcy水平增高與CMB 的相關性更強。Khan等［9］在黑人患者中進行的研究顯示，在各卒中亞型中，合并腦白質(zhì)疏松的腔隙性梗死患者卒中復發(fā)風險與Hcy水平升高的相關性最強。

研究表明，Hcy水平增高是腦白質(zhì)變性的獨立危險因素，而Hcy水平與CMB 的相關性研究罕見，且無定論。目前許多研究支持高血壓為腦卒中患者發(fā)生CMB的獨立危險因素。因CMB患者幾乎都伴不同程度的LA 及不同數(shù)量的LI，故可以認為CMB、LI和LA 三者之間可能有著共同的病理生理學機制。腦微出血確切的危險因素及臨床意義尚需大樣本前瞻性研究證實。Naka等［10］102例急性卒中患者進行的研究顯示，Hcy水平增高與CMB 無顯著相關性。研究則顯示，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者Hcy水平增高與CMB顯著相關。本研究顯示，Hcy水平與CMB 明顯有關，并且腦白質(zhì)病變越重，Hcy水平升高越明顯。

綜上所述，HHcy是一種血管危險因素。近年來研究又發(fā)現(xiàn)HHcy與腦卒中患者的認知能力、血管性癡呆密切相關。目前腦小血管病尚無特異性治療，所以重在預防。研究發(fā)現(xiàn)降低Hcy水平可改善內(nèi)皮細胞功能的失調(diào)和血管自我調(diào)節(jié)功能，因此有效控制Hcy水平可能對因Hcy升高導致的SVD 病患者有效。

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