張燕柳

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

丘腦出血是高血壓性腦出血中較為常見的類型，由于丘腦位于顱內(nèi)中線深部，可造成中心疝直接壓迫腦干，當(dāng)血腫破入腦室可阻斷腦脊液通道形成急性腦積水，病情極其兇險(xiǎn)，可迅速威脅患者生命，保守治療預(yù)后極差［1］。我科近5a在CT 引導(dǎo)下微創(chuàng)軟通道鉆孔引流治療高血壓丘腦出血25例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2009-01—2014-05共收治25例高血壓性丘腦出血患者，男16例，女9例；年齡42～76歲；既往均有高血壓史1～25a，平均10a；糖尿病8例，冠心病5例。

1．2 臨床表現(xiàn) 25例患者均有不同程度的意識(shí)障礙，其中嗜睡5例，昏睡8例，淺昏迷10例，中度昏迷2例，伴煩躁不安發(fā)作者13例；均有不同程度的中樞性的面、舌以及對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

1．3 腦部CT 表現(xiàn) 入院時(shí)均急診行腦部CT 檢查證實(shí)為急性丘腦出血，其中左側(cè)丘腦出血15例，右側(cè)丘腦出血10例，丘腦出血量按多田氏公式計(jì)算為12～40mL，同時(shí)破入腦室者18例，波及中腦7例。

1．4 手術(shù)時(shí)間及方法 本組患者手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后3～6 h 4例，＞6～12h10例，12～24h11例。手術(shù)步驟：（1）根據(jù)腦部CT 片顯示丘腦血腫最大層面的中心為穿刺靶點(diǎn)，一般為垂直于患側(cè)聽眥線上方5．5cm 前后正中點(diǎn)偏向枕側(cè)0．5cm 為穿刺點(diǎn)，局部頭皮貼附金屬標(biāo)志物，再次行腦部CT 檢查調(diào)整后確認(rèn)。（2）根據(jù)患者病情，酌情給予鎮(zhèn)靜藥物，穿刺點(diǎn)局部消毒鋪巾，利多卡因局麻至骨膜，使用電動(dòng)顱鉆鉆透顱骨，應(yīng)用穿刺針芯導(dǎo)入引流管，深度約7cm，拔除穿刺針芯，開始緩慢抽吸，一般首次抽吸量為血腫總量的1／3～1／2，如果抽吸不順利，則當(dāng)即行腦部CT 掃描確定引流管位置，并進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后再行腦部CT 掃描確定引流管位置合適后，接血腫引流裝置繼續(xù)引流。（3）根據(jù)患者側(cè)腦室內(nèi)血腫量以及伴發(fā)腦積水程度及時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)，本組13例患者同時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)。（4）引流期間應(yīng)用尿激酶2萬U＋生理鹽水4mL注入引流管內(nèi)溶解血腫，閉管2h后開管引流，3～4次／d，引流時(shí)間為4～7d，經(jīng)復(fù)查腦部CT 示血腫量明顯減少，一般剩余血腫量為10%～20%，且占位效應(yīng)明顯減輕，腦室系統(tǒng)暢通時(shí)，即可拔除引流裝置，局部消毒包扎。

2 結(jié)果

25例患者中存活22例，存活率88%，死亡3例，死亡原因分別為腦疝1例，多器官功能衰竭（肺部感染、肝腎功能衰竭等）2例。出院后隨訪6～12個(gè)月，2例死亡，其中1例因再次出血死亡，1例因全身衰竭死亡，余20例患者根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)分：I級(jí)4例，II級(jí)6例，III級(jí)5例，IV 級(jí)3例，V 級(jí)2例，恢復(fù)良好（ADL I級(jí)＋I(xiàn)I級(jí)＋I(xiàn)II級(jí)）共15例。

3 討論

高血壓性丘腦出血原因常為大腦后動(dòng)脈所發(fā)出的丘腦膝狀動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂導(dǎo)致，其發(fā)病率僅次于基底節(jié)區(qū)出血，但其危險(xiǎn)程度僅次于腦干出血，可直接損害顱內(nèi)深部的中線結(jié)構(gòu)，形成中心疝，壓迫腦干，預(yù)后兇險(xiǎn)。丘腦出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血波及的部位和出血量，一般當(dāng)出血局限于丘腦時(shí)可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、偏癱和偏盲；當(dāng)出血波及內(nèi)囊時(shí)癱瘓明顯，優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球可出現(xiàn)丘腦性失語；當(dāng)波及丘腦下部時(shí)出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，如昏睡、昏迷等，還可出現(xiàn)中樞性高熱、神經(jīng)源性肺水腫、應(yīng)激性胃出血，甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作；當(dāng)出血波及中腦還可出現(xiàn)核性動(dòng)眼神經(jīng)損害等癥狀，當(dāng)大量出血破入腦室形成梗阻性腦積水，進(jìn)一步加重病情，可迅速導(dǎo)致患者死亡。一般根據(jù)腦部CT 的表現(xiàn)可將丘腦出血分為三種類型：（1）局限性：出血量＜10mL，局限于丘腦部位，臨床主要表現(xiàn)為丘腦局部受損癥狀，如偏身運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。（2）丘腦基底節(jié)型：出血量＞15mL，血腫向外側(cè)擴(kuò)展至基底節(jié)，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙和明顯的三偏癥狀。（3）丘腦腦室型：出血量＞20mL，血腫同時(shí)破入側(cè)腦室甚至三、四腦室，導(dǎo)致腦干受壓、梗阻性腦積水等。

目前認(rèn)為，丘腦出血量＜10mL 可進(jìn)行內(nèi)科藥物保守治療，而當(dāng)出血量＞10 mL，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙即采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的腦外科開顱手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行，手術(shù)過程復(fù)雜，對(duì)患者損傷大，并發(fā)癥多，并且由于丘腦血腫部位較深，即使小骨窗開顱也不適應(yīng)此部位的血腫清除，丘腦出血曾一度被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)［2］，近年來，隨著神經(jīng)影像設(shè)備和神經(jīng)科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，CT 輔助定位和顱骨鉆孔引流技術(shù)相結(jié)合被廣泛應(yīng)用于丘腦出血的治療，取得較理想的治療效果［3］。通過對(duì)本組25例患者施行手術(shù)，得出下列幾點(diǎn)體會(huì)：（1）定位準(zhǔn)確：在腦部CT 引導(dǎo)下可成功將引流管置入血腫中心位置，有效保證了手術(shù)的順利進(jìn)行；（2）安全程度高：操作過程中和操作后均行腦部CT 復(fù)查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)位置偏差和再出血，可立即給予相應(yīng)處理；（3）創(chuàng)傷?。何?chuàng)顱骨鉆孔對(duì)患者創(chuàng)傷極小，全身影響輕微，患者恢復(fù)快；（4）操作簡(jiǎn)便：手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短，手術(shù)過程一般只需0．5h；（5）對(duì)患者基本狀況要求低，適合急癥、老年以及全身狀況差的患者緊急治療，能夠迅速緩解腦疝、腦積水，成功挽救患者生命，有效改善患者預(yù)后，值得在廣大基層醫(yī)院繼續(xù)開展應(yīng)用。

［1］王文杰，司文，牛國(guó)盛．丘腦出血破入腦室52例臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（12）：25-26．

［2］吳新立，王大耀，方廣元，等．破入腦室系統(tǒng)性丘腦出血治療方法的選擇［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（13）：62-63．

［3］禹建偉．微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓丘腦出血36例［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（24）：71-72．