郭 芹

湖北荊門市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 荊門 448000

自Schloffer（1907）采用鼻蝶竇切除垂體瘤以來［1］，經(jīng)蝶手術(shù)已有百年歷史，現(xiàn)在已成為神經(jīng)外科手術(shù)切除垂體瘤的主要方式，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，并發(fā)癥少。我科自2006-05-2014-05對90例垂體瘤病人實施了經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，治療中對每個病人制定了周密的護理計劃，效果滿意，病人恢復(fù)良好，現(xiàn)將護理要點分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共90例，男53例，女37例；年齡22～65歲，平均42 歲；病程2個月～6a，平均2．8a。

1．2 臨床表現(xiàn) 視力減退56例，視野缺損18例，閉經(jīng)46例，泌乳32例，不孕21例，性欲減退18例，肢端肥大9例，頭痛25例，全身乏力5例，伴原發(fā)性高血壓13例，高血糖11例。

1．3 內(nèi)分泌學(xué)與影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行內(nèi)分泌檢查，泌乳素增高51例，生長激素增高9例，促腎上腺皮質(zhì)激素或血皮質(zhì)醇增高13例，促甲狀腺激素升高或T3、T4低下11例，促卵泡激素或促黃體激素異常6例。睪酮低下4例。術(shù)前蝶鞍冠狀位CT 或MRI檢查，其中腫瘤＜10mm 11例，10～20mm 35例，＞20～30mm 32例，＞30mm 12例。蝶鞍X線片示蝶鞍球形擴大、鞍底變薄、后床突及鞍背骨質(zhì)吸收者9例。MRI示視交叉受壓43例。

1．4 手術(shù)方法 全麻，取仰臥位，頭前屈30°，采用經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路，在鼻中隔黏膜與皮膚交界處作與鼻底相連的切口，切至中隔軟骨膜下，剝離鼻中隔軟骨膜及篩骨垂直板的黏膜，至蝶竇前壁，將鼻中隔軟骨推向?qū)?cè)，剝離對側(cè)篩骨垂直板的黏膜，直至右側(cè)蝶竇前壁。游離骨性鼻中隔，放置擴張器，切除骨性鼻中隔，打開蝶竇腔。鑿開咬除鞍底骨質(zhì)，形成相應(yīng)大小的骨窗。十字切開硬腦膜，可見腫瘤瘤體。切除腫瘤，手術(shù)結(jié)束后用明膠海綿、止血紗布填入垂體窩，視術(shù)中情況取闊筋膜修補鞍底。將鼻中隔軟骨復(fù)位，間斷縫合鼻中隔皮膚切口，雙側(cè)鼻腔用指套加紗條填塞。

1．5 治療結(jié)果 90例病人手術(shù)均順利，定位準(zhǔn)確。腫瘤的切除情況根據(jù)術(shù)中觀察及術(shù)后復(fù)查MRI確定，本組患者全切除49例，次全切除19例，大部分切除13例，小部分切除9例，無死亡及病殘病例。根據(jù)腫瘤治愈的標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤全切，臨床癥狀完全消失或顯著改善，血清激素水平降至正常。本組治愈66例。術(shù)后3d 復(fù)查PRL、GH 等均有不同程度下降。42例術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩，給予彌凝及垂體后葉激素治療獲得緩解。未發(fā)生鼻中隔穿孔、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。腦脊液漏7例，經(jīng)保守治療5例治愈，有2例保守治療無好轉(zhuǎn)，再次經(jīng)顱底修補術(shù)治愈。術(shù)后常規(guī)隨訪3個月～6a，視力視野均有不同程度改善。復(fù)查PRL 及GH，80%病人降至正常水平。無死亡病例。

2 護理

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 圍手術(shù)期護理計劃的制定及心理護理：圍手術(shù)期護理計劃的制定有助于圍手術(shù)期護理措施的落實，術(shù)前的心理護理有助于患者對手術(shù)的認(rèn)識，增強手術(shù)信心。一旦當(dāng)醫(yī)師決定行經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)后，護士就要針對患者的實際情況制定出有個性的圍手術(shù)期護理計劃。圍手術(shù)期護理計劃應(yīng)包括術(shù)前宣教、術(shù)前的各種準(zhǔn)備、術(shù)后護理措施、術(shù)后并發(fā)癥的特殊處理等。向患者及家屬進行術(shù)前宣教，經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤顯微手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險及創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)及麻醉時間較短，出血小，并發(fā)癥相對少，恢復(fù)較快，是現(xiàn)代手術(shù)治療垂體瘤的主要方式。但也要說明微創(chuàng)也有一定的局限性，如對巨大型垂體瘤的切除就存在局限性，會出現(xiàn)切除不全、術(shù)后腦脊液漏、尿崩癥等常見并發(fā)癥。

2．1．2 術(shù)前口鼻腔的準(zhǔn)備：口鼻腔是手術(shù)的區(qū)域，是術(shù)前重點準(zhǔn)備的環(huán)節(jié)。對于口鼻腔有炎癥疾病（如鼻炎、副鼻竇炎、咽炎）存在急性期的可向醫(yī)師建議給予相應(yīng)的治療或推遲手術(shù)，可遵醫(yī)囑給以抗生素滴鼻液、漱口液等。術(shù)前1d剪除鼻毛。對于生長激素瘤的肢端肥大癥的病人要進行口腔呼吸的訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后因鼻腔堵塞后的經(jīng)口呼吸，防止舌后墜。

2．1．3 術(shù)前檢查及病情記錄：因垂體瘤的病損較多，要對有關(guān)病情在術(shù)前進行相關(guān)檢查并記錄于病歷中，以便與術(shù)后的結(jié)果進行對比，評價手術(shù)療效，如視力、視野、尿量、泌乳素（PRL）、生長激素（GH）、促腎上腺激素（ACTH）、促甲狀腺素（TSH）、體質(zhì)量、血壓、血糖等。影像學(xué)的相關(guān)檢查也是必需的，如：CT、MR 或CTA。

2．1．4 術(shù)前藥物應(yīng)用：術(shù)前醫(yī)師多常規(guī)進行激素替代治療，一般給予地塞米松10～20mg靜滴，1次／d；對于慢性鼻炎、副鼻竇炎或咽炎的病人遵醫(yī)囑給抗予生素或?qū)ΠY治療；高血糖患者，遵醫(yī)囑給予胰島素治療；術(shù)前已有尿崩的患者，可給予口服彌凝減少尿量；高血壓患者，服用藥物控制血壓。

2．2 術(shù)后的觀察及護理

2．2．1 術(shù)后神志及視力觀察與護理：術(shù)后病人意識清醒從蘇醒室回到病區(qū)后，護士要向患者做好解釋工作，說明手術(shù)的順利程度，使其盡快適應(yīng)術(shù)后生活。除常規(guī)觀察生命體征外，特別注意神志和視力的變化。因為術(shù)后早期的視力動態(tài)變化是術(shù)區(qū)出血、水腫的早期表現(xiàn)，護士一旦發(fā)現(xiàn)病人的視力明顯下降，則要及時報告醫(yī)師進行相應(yīng)的檢查和處理。術(shù)后腦水腫引起暫時性的視力障礙可使用20%甘露醇250mL靜滴，每日2～4 次并觀察視力改善情況，如果視力障礙加重，則提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)及時報告醫(yī)生盡早復(fù)查或手術(shù)處理。

2．2．2 術(shù)后尿量的觀察及護理：記錄每小時尿量是垂體瘤手術(shù)的必備項目。垂體瘤手術(shù)可能對下丘腦帶來損傷，影響抗利尿激素的轉(zhuǎn)運和釋放，致腎小管濃縮功能障礙而引起尿崩癥的發(fā)生，且多為一過性，見于術(shù)后3h。如每小時尿量＞300mL或24h尿量＞5 000mL，尿比重＜1．005者，即可診為尿崩癥。臨床多表現(xiàn)為連續(xù)2～3h尿量增多，且每小時尿量＞300mL，尿色淡，為無色水樣，病人有口渴、多飲，血液化驗指標(biāo)異常。所以護士要嚴(yán)密觀察其尿量和顏色的變化，詢問口渴程度、飲水量，嚴(yán)格記錄每小時尿量和24h尿量，測尿量比重。若出現(xiàn)連續(xù)2h以上尿量增多，且每小時尿量＞300mL時，應(yīng)及時報告醫(yī)師給予積極對癥補液治療。輕度尿崩癥可以根據(jù)醫(yī)囑口服彌凝；重度尿崩癥可以給予垂體后葉激素治療，持久者可給予鞣酸加壓素肌注。在尿量基本正常后改服用彌凝治療，并逐漸減量，并觀察用藥后的反應(yīng)。

2．2．3 術(shù)后鼻腔滲液的觀察及護理：腦脊液鼻漏是垂體瘤術(shù)后一個重要的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及生命。腦脊液鼻漏的產(chǎn)生主要是由于經(jīng)蝶手術(shù)中鞍底骨質(zhì)及硬腦膜破壞、缺損造成蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通［2］。術(shù)后前3d常因雙側(cè)鼻腔紗條填塞表現(xiàn)不明顯，當(dāng)3～5d填塞的紗條被撥出后出現(xiàn)鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣、血性液體，或口咽有液體樣物體咽下，這時應(yīng)考慮為并發(fā)腦脊液鼻漏的可能，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及時留取樣本，應(yīng)用尿糖試紙檢測（＋＋），即可診為腦脊液鼻漏。一旦發(fā)生腦脊液鼻漏后，護理措施要圍繞防止發(fā)生逆行感染和減少漏出量而開展工作?；颊咝杞^對臥床休息，平臥位2～3 周，告訴患者避免一切致顱內(nèi)壓增高的因素，如屏氣、咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻、用力大便等；要禁止用棉球、紗布、衛(wèi)生紙等填塞鼻腔，禁止鼻腔內(nèi)沖洗滴液、禁止從鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作；如腦脊液鼻漏2周未愈，醫(yī)師行腰穿置管術(shù)時，則每日必需更換引流袋，皮膚穿刺點、所有管道接口每天要消毒并更換敷料，以保持相當(dāng)?shù)那鍧嵍?。同時要根據(jù)醫(yī)囑合理的應(yīng)用足量、有效的抗生素輸液治療。并記錄好引流液量、色、性狀；對于鼻腔流出液體顏色、性質(zhì)雖無法記錄準(zhǔn)確的量，但可以從每天滲液打濕的紙量、枕頭的濕化面積等來判斷漏口的愈合情況。對漏液量較大、病人癥狀重、顱內(nèi)有積氣且行腰穿置管術(shù)10d后仍未愈合者需行手術(shù)修補。

2．2．4 術(shù)后呼吸的觀察及護理：經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后因雙側(cè)鼻腔被紗條填塞，病人的呼吸被迫為經(jīng)口呼吸，大多病人經(jīng)術(shù)前的訓(xùn)練可適應(yīng)。但對于有肢端肥大癥（GH 瘤）、身體肥胖（ACTH 瘤）、平時打鼾嚴(yán)重者可致呼吸困難，要嚴(yán)密觀察，防止舌后墜致呼吸困難的發(fā)生?？蓢谄鋫?cè)臥位，嚴(yán)重者可用口咽通氣管，防止窒息。病人長時間的經(jīng)口呼吸可致口舌干燥，必要給予濕化，增加舒適感。

2．2．5 術(shù)后飲食的管理：由于病人尿量多，體液丟失過多，病人除靜脈補液外，同時要加強飲食的補充，可指導(dǎo)患者經(jīng)口服用橙汁和多食香蕉等含鉀高的物質(zhì)，還需多飲淡鹽水，多食咸菜等含鈉高的物質(zhì)，以配合藥物治療丟失的鉀、鈉等無機鹽，促進機體的恢復(fù)。在術(shù)后要多次檢驗血電解質(zhì)及腎功能的情況，注意糾正水電解質(zhì)紊亂。

3 討論

垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見疾病，經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤已成為主要手術(shù)方式，手術(shù)操作簡單，損傷小，住院時間短，并發(fā)癥少。通過本組90例的護理，我們體會到從術(shù)前3d病人開始接受激素替代治療至術(shù)后7d左右，圍手術(shù)期內(nèi)護理技術(shù)的參與度高，且作用很大，除常規(guī)的一般性護理工作外，?？茖２〉淖o理技術(shù)措施對疾病的治療非常重要。首先制定一份詳細的個性護理計劃對病人在圍手術(shù)期護理有極大的指導(dǎo)作用，對可能出現(xiàn)的不良情況和并發(fā)癥可以做到心中有數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤常見的并發(fā)癥是尿崩癥，腦脊液鼻漏，視力減退［3］。在病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，良好的護理措施能夠控制病情發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重尿崩癥時護理上要準(zhǔn)確觀察記錄尿量，并及時給以控制尿量的藥物如彌凝或垂體后葉激素，如用藥推遲幾個小時會造成病人脫水及電解質(zhì)紊亂。本組中雖有42例尿崩癥的發(fā)生，但未出現(xiàn)嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，及時發(fā)現(xiàn)尿崩并及時給藥和補液是治療成功的重要因素。腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染是經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后病人死亡的主要原因之一，保持病損區(qū)及所有管道的清潔十分重要。我們體會預(yù)防顱內(nèi)感染是病人治療工作的重點，所有清潔性護理操作必須嚴(yán)格執(zhí)行，這樣可逆轉(zhuǎn)病情，挽救生命。周密個性化的護理計劃，良好的護理措施是手術(shù)成功的重要保障因素，是提高治療效果的必備條件。

［1］王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：633-636．

［2］鄭思陽，齊輝，尹衛(wèi)．鞍區(qū)腫瘤經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)腦脊液鼻漏的治療［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：271-273．

［3］楊眾，任祖淵，蘇長保．經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥分析［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（3）：107-109．