楊會麗

河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 平頂山 467000

痙攣性斜頸是指頸肌受到中樞神經(jīng)異常沖動造成不可控制的痙攣或陣攣，從而使頭部向一側(cè)痙攣性傾斜扭動，致使出現(xiàn)多動癥狀和姿勢異常，是一種肌張力障礙性疾病。目前國際上普遍采用的是三聯(lián)手術，即將副神經(jīng)、胸鎖乳突肌支切斷，聯(lián)合C1～6后支切斷術，以此種手術方法緩解痙攣癥狀，有效率為70%～90%［1］。我院自2008-02—2014-03采用三聯(lián)手術治療8例痙攣性斜頸患者，均獲得良好治療效果?，F(xiàn)將手術配合中應注意的問題及措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 男3例，女5例；年齡38～72 歲，平均43歲；病程3～6個月，平均4．8個月；右側(cè)側(cè)彎5例，左側(cè)側(cè)彎3例。全部采用全身麻醉下行手術治療和護理。

1．2 手術方法 全麻成功后（以右側(cè)側(cè)彎為例），患者取仰臥位。切除的部分副神經(jīng)和脊神經(jīng)做常規(guī)病檢。

1．2．1 頸部肌肉選擇性切除術和副神經(jīng)切斷術：左側(cè)頸部下頜角胸鎖乳突肌前，常規(guī)消毒鋪巾，向下切口，長約4cm，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，分離皮下，分離左側(cè)胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)深部，找到副神經(jīng)及分支，通過電刺激，確定是副神經(jīng)分支，再給以切斷，縫扎并切斷左側(cè)胸鎖乳突肌，縫合切口。

1．2．2 脊神經(jīng)C1～6后支選擇性切斷術：病人再取俯臥位，頭頸部再次消毒鋪巾，在枕項部做“7”字形切口，切口水平段位于枕外粗隆下方一橫指，起自中線，至于乳突內(nèi)緣。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，打開頸闊肌、斜方肌后，游離頭夾肌后，予以切除。切除頭夾肌，深部分離后，找到C1～6脊神經(jīng)后支，通過神經(jīng)刺激儀證實后電凝切斷，充分止血，放置人工硬膜保護神經(jīng)，逐層關閉切口。

2 結(jié)果

8例患者均順利度過手術麻醉期及麻醉恢復期，無因手術體位不當或其他護理不當引起并發(fā)癥。

3 護理配合

3．1 巡回護士的配合

3．1．1 物品的準備：①手術器械及設備：常規(guī)備神經(jīng)外科器械，神經(jīng)拉鉤4把，血管拉鉤4把，精細小拉鉤2個，精細剪刀1把，精細鑷子2把，自動牽開器1對，乳突牽開器1對，上海華誼神經(jīng)肌電生理刺激儀1臺，針灸針1包（共八根），電極線2 根，高頻電刀1 臺，一次性滴水雙極電凝鑷1 套。②一次性用物：止血紗布，明膠海綿，人工硬腦膜。③體位用物：俯臥位頭架、俯臥位啫喱墊、約束帶、寬膠布、棉墊若干塊、長方形軟墊一塊。

3．1．2 體位護理：①仰臥位的擺放方法：全身麻醉后，先取頸伸仰臥位，肩下墊一軟枕，頭下放置頭圈，使頭部后仰，充分暴露手術野。②俯臥位擺放的方法：在擺放前，應根據(jù)患者的軀體長度及寬度調(diào)整好體位架的距離和高度，麻醉插管后，給患者涂紅霉素眼膏，干紗布保護雙眼，護皮膜覆蓋，將俯臥位啫喱墊支撐面墊上棉墊，以緩解胸部壓力，麻醉醫(yī)生站在患者頭部，負責保護氣管插管，托住頭頸部，兩名醫(yī)生分別站在手術床兩側(cè)，負責患者肩背部、臀部，另有一人負責雙腿，同時軸向翻身，將患者穩(wěn)妥的放在體位架上［2］，避免因扭曲而致脊髓和神經(jīng)損傷，頭部用頭架固定，長方形軟墊置于脛前，使足趾懸空，膝下墊啫喱墊以緩沖壓力，雙上肢放于身體兩側(cè)，并用小單約束，寬膠布交叉拉緊肩部肌肉，分別粘于對側(cè)髖部。根據(jù)情況調(diào)節(jié)體位，呈胸部抬高，頭頸低，腳低位，屈膝30°。

3．1．3 協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)高頻電刀和雙極電凝于合適的參數(shù)：將連接有針灸針的電極線的另一端連接于神經(jīng)肌電生理刺激儀上，根據(jù)醫(yī)囑選擇從小到大的頻率刺激所選副神經(jīng)和脊神經(jīng)后根小束，選擇閾值低的副神經(jīng)和脊神經(jīng)后根小束予以切斷。

3．1．4 其他護理配合：嚴格控制手術間參觀人數(shù)，以保持手術間的潔凈度。遵醫(yī)囑術前30min～2h給予抗生素治療，預防顱內(nèi)及切口感染。術中準確記錄液體出入量，維持患者麻醉手術期間循環(huán)動力學的穩(wěn)定，密切觀察手術進展情況。全麻拔管時，應備好吸引器及吸痰管，清理口腔分泌物，將患者頭偏向一側(cè)及時吸凈口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，同時給予面罩吸氧。手術結(jié)束后，將患者翻轉(zhuǎn)仰臥于平車上，并保持各種管路通暢，檢查患者皮膚情況。若有紅腫，應用75%酒精濕敷。

3．2 器械護士的配合

3．2．1 積極參加術前討論和手術醫(yī)生加強溝通，熟練掌握手術步驟及手術的特殊要求：手術器械嚴格滅菌，術中嚴格執(zhí)行無菌技術操作，保持手術野和切口周圍敷料的干燥。術前認真檢查常規(guī)器械及特殊器械是否齊全，與巡回護士清點所有手術用物后，常規(guī)消毒鋪巾，遵醫(yī)囑配好鹽酸腎上腺素稀釋液（0．9%生理鹽水250mL＋鹽酸腎上腺素針1mg）做皮下注射用，以減少出血。

3．2．2 協(xié)助手術醫(yī)生連接好電刀、吸引器、雙極等用物：切開皮膚后，電刀切開皮下組織、筋膜等各層組織，深部組織用滴水電凝鑷止血，備自動牽開器牽開兩側(cè)肌肉，顯露副神經(jīng)、脊神經(jīng)，協(xié)助醫(yī)生將針灸針連接電極線的一端，另一端交與巡回護士與神經(jīng)肌電生理刺激儀相接，尋找并確定副神經(jīng)和脊神經(jīng)后予以切斷。

3．2．3 保管好臺上的精密器械，輕拿輕放：針灸針用后要及時收回，防止參與手術的人員發(fā)生銳器傷。徹底止血，清點物品無誤后，分層縫合，粘上敷貼。加壓包扎后用鹽袋壓迫。

4 討論

三聯(lián)手術治療痙攣性斜頸因其技術比較特殊，操作比較精細，要求洗手護士和巡回護士有較高的業(yè)務素養(yǎng)和認真的工作態(tài)度，充分的物品準備，是手術順利的保障，使手術不受人為干擾，縮短手術時間，又給護理配合帶來方便，減輕護士工作強度［3］。

掌握臥位的安全性，進行體位調(diào)節(jié)時注意防止發(fā)生墜床現(xiàn)象。在擺放體位時，應注意各線路是否理順，翻身時保持頭頸肩在同一直線，避免因扭曲而致脊椎和神經(jīng)損傷［4］。在肩、髖、膝等骨隆突處加棉墊予以保護。注意性器官的保護，俯臥位時女性患者雙乳置于體位架中空處，使乳房不受壓，男性患者注意外生殖器，避免受壓或水腫的發(fā)生。術中嚴密觀察生命體征及各管路是否通暢，防止管道受壓折曲、脫落。保持呼吸道及靜脈管路的通暢。在俯臥位時，胸腹部受壓易引起通氣不足，下腔靜脈回流受阻，可有呼吸頻率的改變、血壓下降等現(xiàn)象，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立心電監(jiān)護、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓監(jiān)測，嚴密觀察生命體征。器械護士熟練掌握各種器械的用途、手術步驟及方法，了解手術醫(yī)生的操作習慣，默契配合，傳遞器械做到穩(wěn)、準、快，使手術的每一步驟均有條不紊的進行，才能順利完成手術。

綜上所述，在手術過程中，患者的行為和能力受到限制，可能造成患者許多生理學方面的改變，如呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙，亦可能有神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，巡回護士、器械護士高標準的手術配合，才能為患者營造一個安全、舒適的環(huán)境，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者平安度過麻醉期和手術期。

［1］錢海，周忠清，石祥恩．痙攣性斜頸2 種手術方法效果比較［J］．鄭州大學學報（醫(yī)學報），2012，47（1）：133-134．

［2］廖家玉，羅淑英．俯臥位手術的護理配合體會［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（5）：663．

［3］王春麗，王淑芬，姚婧，等．139例聽神經(jīng)瘤顯微手術的護理配合［J］．中華護理雜志，2003．38（5）：381-382，

［4］曹暢，劉秋秋，郭靜．骨科手術臥位體位的改進［J］．中國實用護理雜志，2005，21（7）：30．