何仕輝 趙嘉懿 王路 鄭杰

關(guān)節(jié)鏡下成形聯(lián)合修補術(shù)治療盤狀半月板損傷的臨床研究

何仕輝 趙嘉懿 王路 鄭杰

我院自2008-01—2013-03采用關(guān)節(jié)鏡下成形聯(lián)合修補術(shù)治療成人膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷共12例，總體療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 12例患者均為外側(cè)半月板損傷，其中男9例，女3例，年齡27～66歲，平均50歲。有外傷史10例，病因不明者2例?；颊呔蚧枷ヌ弁?，活動不利，關(guān)節(jié)彈響，絞鎖無力等癥狀就診。從發(fā)現(xiàn)癥狀到手術(shù)治療的時間為4d～5年，平均6個月。11例患者在術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI明確診斷為盤狀半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片及膝關(guān)節(jié)MRI。手術(shù)使用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，大腿根部置氣囊止血帶備用。采用膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)2個常規(guī)入路。所有患者首先進行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確半月板的類型。盤狀半月板分型根據(jù)Watanabe分型標(biāo)準(zhǔn)，12例患者中完全型9例，不完全型3例。其中6例為縱形裂，4例為水平裂，2例為混合裂。手術(shù)首先切除盤狀半月板中央部的半月板組織，然后對半月板進行再次評價[1]，接著行半月板破裂縫合，其中半月板體部及后角破裂部分予強生公司RapidLoc半月板縫合器縫合，前角予外內(nèi)縫合法縫合。切除其余破損的半月板，用刨削器切吸半月板碎片，保留0.6～0.8cm游離緣[2]，用射頻刀修整成規(guī)整的斜坡。最后清除關(guān)節(jié)增生滑膜組織，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，患膝以棉墊繃帶加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)冷敷，手術(shù)后第1天即囑患者加強患肢股四頭肌鍛煉，術(shù)后第2天開始進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線，4周后部分負(fù)重并逐步增加活動范圍，6周后可完全負(fù)重，6個月內(nèi)避免劇烈運動。

2 結(jié)果

本組12例患者隨訪3～37個月，平均9個月。采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分系統(tǒng)對術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分。12例患者術(shù)前Lysholm評分36～65分，平均43分；術(shù)后83～93分，平均87分，較術(shù)前有明顯提高。其中11例患者癥狀均有明顯改善，僅1例術(shù)后疼痛加重且關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，但絞鎖彈響消失。

3 討論

正常形態(tài)的半月板能傳導(dǎo)負(fù)荷，吸收震蕩，改善膝關(guān)節(jié)壓力分布和滑液分布，起到防止關(guān)節(jié)退變，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。盤狀半月板又稱盤狀軟骨，它改變了膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)局部應(yīng)力集中，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨較早出現(xiàn)磨損，同時盤狀半月板本身也容易出現(xiàn)水平撕裂。由于盤狀半月板的特殊形態(tài)，順應(yīng)性差，同樣外力情況下盤狀半月板更容易發(fā)生損傷、撕裂，甚至正常的體力勞動或體育活動也可能導(dǎo)致盤狀半月板損傷。盤狀半月板易產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)異常，關(guān)節(jié)軟骨持續(xù)磨損，撕裂后病理性退變將更加迅速，延誤治療會影響最終療效。因此盤狀半月板撕裂的診斷確立后應(yīng)盡早手術(shù)。對于不能確立半月板撕裂的患者，如彈響、絞鎖頻繁，并有關(guān)節(jié)伸直受限，也應(yīng)早期手術(shù)治療[3]。

以往對盤狀半月板損傷的治療包括關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)、次全切除術(shù)和全切術(shù)，具體術(shù)式的選擇要根據(jù)鏡下觀察的盤狀半月板的撕裂類型決定。手術(shù)的原則是盡量保留半月板邊緣部分，因為將半月板切除后，會加快膝關(guān)節(jié)的退行性變。Ikeuchi[4]認(rèn)為盤狀半月板全切會導(dǎo)致明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。另外，半月板全切改變了膝關(guān)節(jié)的力學(xué)傳遞模式，膝關(guān)節(jié)運動時骨和軟骨組織反復(fù)地受到異常應(yīng)力作用，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨剝脫，較早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。因此，從生物力學(xué)的角度，半月板部分切除成形術(shù)可以更多地保留半月板功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。尤其對于有癥狀的盤狀半月板損傷患者，部分切除成形術(shù)成為首選[5-6]。

半月板縫合術(shù)是一種能夠保留半月板功能，避免因半月板切除導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)正常生理功能受到破壞的治療方法，能對損傷的半月板進行解剖修復(fù)，從而克服了半月板全切、次全切、部分切除手術(shù)的各種弊端，目前成為半月板損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一[7]。半月板縫合可分為自內(nèi)向外、自外向內(nèi)、全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合等方法，根據(jù)半月板損傷的區(qū)域來決定手術(shù)方式。對于累及半月板后角與體部的縱裂及水平裂，可采用關(guān)節(jié)內(nèi)修復(fù)系統(tǒng)縫合；半月板前角損傷可采用自外向內(nèi)的縫合方法。半月板縫合器縫合是一種新型的關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合技術(shù)，目前在國內(nèi)外已成為常用的半月板修復(fù)的方法之一，與其他的半月板縫合方法一樣，適用于半月板周圍附著部5mm內(nèi)有血供區(qū)的損傷，最適合垂直縱向撕裂[8]，主要用于半月板的體部后角的損傷。它具有操作簡便、視野好、無須另作切口和血管神經(jīng)損傷概率小等優(yōu)點，且大大縮短了手術(shù)時間。

本研究對盤狀半月板破裂的患者進行了部分切除成形術(shù)并對半月板有血供區(qū)的破裂部分進行縫合，盡量保留了半月板組織，從而保留了膝關(guān)節(jié)的正常生理功能。而且半月板縫合器的應(yīng)用較大程度的縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下成形聯(lián)合修補術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的一種有效治療方法，早期隨訪效果良好，沒有出現(xiàn)再撕裂行二次手術(shù)的病例，但仍需更多病例和遠(yuǎn)期隨訪進一步觀察臨床實際療效。

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[2] Bin S I,Jeong S I,Kim J M,et al．Arthroscopic partial meniscectom for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J]．Knee Surg Spor Traumatol Arthrosc,2002,10(1)：20-24．

[3]雍宜民,畢五蟬．膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999：222-235．

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[6] Aglietti P,Bertini F A,Buzzi R,et al．Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents：10-year-follow-up[J]．Am J Knee Surg,1999,12(2)：83-87．

[7]何亞標(biāo),林喬齡．半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡治療進展[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5)：439-440．

[8]余家闊,于長隆,敖英芳．膝關(guān)節(jié)半月板損傷的手術(shù)修復(fù)療效觀察[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(6)：524-528．

2013-05-21）

（本文編輯：胥昀）

316000 舟山醫(yī)院骨二科