馬彥云，吳曉峰，王效春，譚 艷，秦江波，張 磊，王 樂，張 輝

腦靜脈竇血栓形成（CVST）是顱內(nèi)少見的血管性疾病，病因復(fù)雜，多是由于妊娠期及產(chǎn)褥期的血液高凝狀態(tài)，全身性疾病以及口服避孕藥或其他藥物等引起。臨床癥狀主要是頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，其中以頭痛最常見。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列對出血和腦內(nèi)小靜脈顯示敏感性高，可能會發(fā)現(xiàn)CVST 繼發(fā)腦實質(zhì)損害的更多征象。筆者回顧性分析22例CVST 伴腦出血患者的頭顱MRI和SWI表現(xiàn)，分析CVST 伴腦出血的SWI影像特點，SWI序列對CVST 伴腦出血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月—2013年10月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦靜脈竇血栓形成并伴有腦出血患者22例，其中女13例，男9例，年齡18歲～66歲，平均年齡42歲，所有病例均經(jīng)MR 或DSA 確診。臨床癥狀主要是顱內(nèi)壓增高癥狀，部分伴有感覺運動障礙、失語、癲癇及意識障礙等。所有患者均行MR 常規(guī)掃描、DWI掃描和SWI掃描。

1.2 掃描設(shè)備 采用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭顱表面線圈。22 例行常規(guī)MRI平掃：橫斷位T1WI（TR＝195.0ms，TE＝4.8ms）、T2WI（TR＝4000ms，TE＝98 ms）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列（TR＝8 200ms，TR＝84 ms）、層厚6.0 mm，層間隔1.2 mm；19 例行DWI掃描（b＝1000）；17 例行MRV 掃描：采用TOF 法靜脈成像（TR＝23.0 ms，TE＝7.2ms），F(xiàn)OV：250×266。22例行SWI掃描：采用完全流動補償，三維梯度回波序列（TR＝49.0 ms，TE＝40.0 ms），F(xiàn)OV：216×230，層厚2.0mm，層間隔0.4mm。

1.3 影像評估 由兩名有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對22例經(jīng)DSA證實的CVST 伴腦出血患者的影像學(xué)圖像進行判讀，觀察并比較SWI及常規(guī)MR 序列對出血灶及引流小靜脈的顯示情況。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈竇受累 22例患者中，急性起病17例，亞急性起病5例，上矢狀竇受累14 例，直竇和乙狀竇受累3 例，橫竇受累1例，上矢狀竇、直竇、乙狀竇受累2例，上矢狀竇、乙狀竇、橫竇、直竇均受累2例，其中3 例有兩處病灶。常規(guī)T1WI和T2WI發(fā)現(xiàn)19例腦內(nèi)出血，未見明顯引流靜脈擴張，SWI圖可顯示22例腦內(nèi)出血，并顯示更多的微出血灶，引流區(qū)髓靜脈擴張，數(shù)量增多。

2.2 常規(guī)MR 掃描及DWI表現(xiàn) 22例患者中，12例為短T1、長T2信號，3例為長T1、長T2信號，7例等T1、短T2信號，周圍可見明顯水腫影，11例為DWI高信號，8例為DWI高低混雜信號。

2.3 SWI表現(xiàn) 22例患者SWI較常規(guī)序列能清晰顯示更大范圍的斑片狀低信號影，檢出腦出血灶數(shù)目明顯增多，病灶鄰近皮層或皮層下擴張增多的皮層靜脈或髓靜脈呈“網(wǎng)狀”或“蚯蚓狀”，其靜脈邊緣模糊。

3 討 論

腦靜脈竇血栓形成是由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻繼而導(dǎo)致腦組織損害的一組少見腦血管病。CVST 任何年齡均可發(fā)病，多見于青壯年。該病發(fā)病急，進展快，早期診斷尤為重要［1］。CVST 以上矢狀竇最多見，依次為橫竇、乙狀竇、大腦深靜脈和直竇［2］。CVST 的MR 表現(xiàn)分為3期［3］：①腦皮層腫脹，腦回增粗，腦溝、裂變淺或閉塞，信號未見異常，引流區(qū)小靜脈“代償性”擴張。②靜脈壓升高，組織間隙水腫，表現(xiàn)為病變區(qū)長T2信號影；引起腦室擴大；如血流淤滯則引起靜脈性梗死。③靜脈壓進一步增高，引起靜脈血管破裂出現(xiàn)腦組織出血、水腫。靜脈竇阻塞可引起腦實質(zhì)淤血或出血改變，早期發(fā)現(xiàn)靜脈竇閉塞和累及范圍、明確診斷、判斷繼發(fā)性腦實質(zhì)損害及其程度對指導(dǎo)臨床治療及評估預(yù)后具有重要意義［4］。MRI可直觀顯示靜脈竇閉塞、血栓和繼發(fā)腦實質(zhì)損害情況［5］。SWI是一種新的、高分辨的磁共振成像技術(shù)，利用組織間磁敏感性差異產(chǎn)生圖像對比。它采用完全流動補償、三維梯度回波序列，較常規(guī)序列對血液代謝產(chǎn)物及靜脈顯示的磁敏感性更高［6］。正常靜脈竇呈T1WI低信號，T2WI低信號，SWI高信號。CVST 的直接征象是T1WI、T2WI上靜脈竇內(nèi)流空信號消失，代之以等高或混雜信號，提示可能存在血流改變和血栓形成。但是，急性期CVST，T1WI、T2WI敏感性很低，不易和正常流空信號分辨，而SWI呈低信號，可以鑒別。一般情況下，多數(shù)小靜脈處于塌陷狀態(tài)。當(dāng)靜脈壓力升高時，小靜脈擴張，并相互吻合、引流代償。筆者認為，CVST 中引流小靜脈異常增多，可能是因為靜脈壓力增高使得小靜脈由塌陷狀態(tài)變?yōu)殚_放狀態(tài)的緣故。本組22例CVST，在形成血栓的靜脈竇引流區(qū)均可看到擴張的遠端引流靜脈數(shù)量增多，管徑增粗，信號減低，而常規(guī)T1WI、T2WI均未能顯示。由此可見，SWI對CVST 繼發(fā)的小靜脈變化有明顯優(yōu)勢。SWI能發(fā)現(xiàn)CVST 繼發(fā)的更多微小出血灶。CVST 的早期間接影像學(xué)表現(xiàn)多為腦水腫、靜脈性腦梗死。SWI對出血及血液代謝物敏感，尤其是早期及微量出血。受損靜脈竇壓力增高導(dǎo)致引流區(qū)血管擴張、淤血。靜脈擴張若失代償，部分患者出現(xiàn)血管通透性增加，出現(xiàn)腦水腫、腦梗死、出血灶或出血性梗死［7］。SWI較常規(guī)序列可以檢出更多的出血灶，能發(fā)現(xiàn)早期的微小出血。

CVST 伴腦出血時，出血部位多位于頂葉皮層或皮層下，類似“腦挫裂傷”的影像表現(xiàn)，但臨床無外傷史，需要和頂葉單純性腦出血和頂葉腫瘤伴出血鑒別。頂葉單純腦出血的SWI表現(xiàn)為類圓形或片狀低信號，信號較均勻，周圍輕中度水腫信號影，根據(jù)血腫大小及其對周圍組織的占位效應(yīng)，血腫周邊的皮層靜脈或髓靜脈可顯示正常或略有減少。而腦腫瘤伴出血的SWI可顯示腫瘤內(nèi)部出血、病理血管結(jié)構(gòu)和多發(fā)微量出血，因此，SWI有助于鑒別CVST 伴腦出血、單純出血和腦腫瘤出血［8］。

CVST 伴有腦出血的影像診斷，一定要密切結(jié)合病史，追問誘因，仔細分析靜脈竇信號變化，一般可正確診斷，若無典型影像學(xué)表現(xiàn)時，而臨床高度懷疑CVST 伴有腦出血時，利用SWI不僅可以敏感顯示出血，而且可以通過清晰顯示病灶鄰近皮層擴張的引流區(qū)小靜脈或髓質(zhì)靜脈的特征表現(xiàn)，對于評估病情嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷及與單純出血、腫瘤伴出血的鑒別提供影像學(xué)依據(jù)，是常規(guī)MRI診斷CVST 伴有腦出血的重要補充。

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