曾龍英

高血壓腦出血是腦血管疾病中病死率和致殘率都很高的一種疾病，占腦卒中的21%～48%［1］，是威脅人們生命健康的主要疾病之一，對老年重型高血壓腦出血實施全身亞低溫治療，有利于神經(jīng)功能缺損的改善，促進患者生存質(zhì)量的改善。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我科2010年3月—2011年12月收治的老年重型高血壓腦出血患者，入選標準：年齡＞60歲，均有高血壓病史，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定高血壓腦出血診斷要點，經(jīng)顱腦CT確認，從中選取大腦半球血腫量＞30mL（出血量應(yīng)用多田公式計算），未采取開顱手術(shù)治療的患者60例。男35例，女25例，年齡60歲～84歲，平均69.7歲，其中有高血壓病病史60例，冠心病病史16例，糖尿病病史14例，慢性腎功能不全5例，腦出血6例；出血部位：基底核丘腦出血43例（破入腦室19例），腦葉出血17例；剔除嚴重心血管疾患者。將60例隨機分為兩組，全身亞低溫治療試驗組30例，常規(guī)治療對照組30例。兩組年齡、性別、臨床特征及開始治療時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 試驗組和對照組均給予脫水降顱壓、緩解血管痙攣、臥床休息等常規(guī)治療，保持呼吸道通暢、呼吸機輔助呼吸、平穩(wěn)血壓，神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥物及營養(yǎng)支持、對癥治療等，在實施中定時監(jiān)測血糖、血氣、血乳酸、血電解質(zhì)及肝腎功能。試驗組采用珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的T2亞低溫治療儀，將冰毯置于患者身體下連續(xù)應(yīng)用7d～14d，調(diào)整亞低溫治療儀使毯溫度維持在33 ℃～35 ℃；對照組不用冰毯治療。

1.3 觀察指標 根據(jù)《歐洲腦卒中量表評分》（ESS）對兩組患者入院時，治療15d、30d進行神經(jīng)功能評分，以判定臨床效果及預(yù)后；觀察兩組患者住院病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時ESS神經(jīng)功能評分比較 ESS神經(jīng)功能評分對照組為25.52分±11.85分；試驗組25.78分±14.32分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.944）。

2.2 治療后神經(jīng)功能評分比較 治療后15d、30d試驗組ESS神經(jīng)功能評分與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療后神經(jīng)功能評分比較 分

表1 兩組治療后神經(jīng)功能評分比較 分

組別 n 15d 30d試驗組30 39.17±13.19 45.70±15.06對照組 30 31.76±11.55 37.16±12.57 P 0.024 2 0.010 2

2.3 兩組病死率 試驗組病死率1 0.0%（3例），對照組36.7%（11例），兩組比較下降了26.7%。

2.4 護理措施

2.4.1 生命體征觀察 入住重癥病房，專人護理，予24h連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時記錄1次，并同時記錄患者意識、瞳孔、顱內(nèi)壓。低溫可使呼吸減慢，換氣量和潮氣量下降，甚至呼吸抑制；心電圖改變［2］。本組有4例患者心率低于50次／min，經(jīng)使用阿托品后恢復(fù)；3例心率50～60次／min，復(fù)溫后即恢復(fù)；2例血壓低于90／60 mmHg給予706代血漿后即恢復(fù)；8例呼吸功能差，血氧飽和度降至90%以下，給予呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度維持在96%以上。亞低溫治療結(jié)束后均成功脫機。

2.4.2 體溫監(jiān)測 24h持續(xù)監(jiān)測溫度，每小時記錄1次。使溫度控制在32℃～35℃，觀察患者在接受亞低溫治療和復(fù)溫過程中是否發(fā)生寒戰(zhàn)，通知醫(yī)生給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑，復(fù)溫過程控制溫度以0.1℃／h速度提高。

2.4.3 皮膚護理 低溫治療時皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài)，皮膚抵抗力減低，需每1～2h為患者翻身和活動肢體，觀察皮膚缺血缺氧變化，促進壓迫局部的血液循環(huán)，防止壓瘡。為提高降溫效果，翻身枕頭置于冰毯下，每日行床上擦浴2次，皮膚皺褶處涂皮膚保護膜，及時更換濕衣服，本組患者無一例發(fā)生壓瘡。

2.4.4 呼吸道管理 低溫治療使呼吸受到抑制，呼吸次數(shù)和氣體交換能力均降低，以及氣管切開時呼吸機的應(yīng)用等大大增加呼吸道感染的機會，因此加強呼吸道的管理，確保有效供氧和預(yù)防肺部感染至關(guān)重要，應(yīng)保持呼吸道通暢和濕潤，常給予霧化吸入，濕化氣道，按需吸痰；糾正、維持水的平衡，有效維持呼吸道粘液－纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，減少肺部感染，防止痰栓形成及缺氧的發(fā)生。

2.4.5 消化道應(yīng)激性出血 低溫狀態(tài)出現(xiàn)凝血功能紊亂，密切觀察是否有消化道出血，觀察胃液及大便顏色，遵醫(yī)囑行潛血檢查，定時、小劑量、多次胃管內(nèi)滴注營養(yǎng)液。本組2例患者出現(xiàn)大便潛血陽性，遵醫(yī)囑給予止血藥物及保護胃黏膜藥物，直至患者大便潛血轉(zhuǎn)陰。

3 討 論

3.1 亞低溫對腦保護作用的機制 降低腦組織細胞氧耗量，減少乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織細胞的損害作用；減少神經(jīng)細胞鈣內(nèi)流，阻斷鈣超載所致的細胞損害；減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)等。馬淑智等［3］研究表明，亞低溫狀態(tài)下能增加超氧物歧化酶的活性，具有強大的抗氧化作用，能減少自由基的產(chǎn)生，并中斷氧自由基的連鎖反應(yīng)；可降低血漿內(nèi)皮素，改善腦血流速度，降低血管阻力，改善腦出血后的腦血管痙攣、腦缺血、缺氧，改善腦血流動力學(xué)，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。藍瑞瓊等［4］報道局部亞低溫對腦出血患者的運動功能有顯著的改善作用，其機制與清除自由基、降低急性期過氧化脂質(zhì)等有關(guān)。高血壓腦出血的臨床病理損害特征，既有血腫直接壓迫的形態(tài)學(xué)改變，又有其周圍繼發(fā)性損害腦水腫腦缺血的存在所引起的生物化學(xué)改變，加之各種損傷因子的作用等連鎖病理反應(yīng)和病理生理學(xué)變化，臨床往往形成惡性循環(huán)。尤其是重型患者，但病理生理變化，生物化學(xué)的改變和各種損傷因子的作用，腦水腫、重度高顱壓及頑固性中樞性高熱等發(fā)生率，而直接影響患者預(yù)后，試驗組患者病死率較對照組比較下降了26.7%。

3.2 亞低溫治療時間窗問題 大多數(shù)作者認為，實施亞低溫越早越好。Reith等［5］對發(fā)病6h以內(nèi)住院的372例腦卒中患者給予亞低溫治療，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用亞低溫治療的患者其梗死面積，病死率分別小于和低于對照組。熊玉明等［6］在常規(guī)腦出血治療基礎(chǔ)上，加用局部亞低溫治療，采用電腦顱腦降溫儀，將冰帽固定于患者頭部，持續(xù)頭部降溫4d～5d，提示局部亞低溫治療腦出血可明顯改善神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后。在本研究中，采用ESS對60例腦出血患者評分，顯示入院時試驗組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.944）；治療后15d、30d評分，試驗組顯著高于對照組（P＜0.05）。表明局部亞低溫能夠明顯促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著提高患者的生存質(zhì)量。

3.3 高血壓腦出血的治療和預(yù)后 針對血腫的形成、周圍缺血、水腫產(chǎn)生和術(shù)后改變及并發(fā)癥的防治等不同環(huán)節(jié)研究，有利于高血壓腦出血臨床病理損傷過程中在最佳治療時間窗內(nèi)選擇最佳治療手段，達到最佳治療效果，并最大限度地改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本組結(jié)果也說明，對不伴有嚴重心血管疾病的重型高血壓腦出血患者，氣道開放，呼吸機輔助呼吸，并脫水降顱壓、促進腦細胞代謝、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)及防治并發(fā)癥等綜合治療的基礎(chǔ)上，輔助亞低溫技術(shù)治療，改善腦出血患者預(yù)后，可明顯降低病死率，提高患者日常生活能力。亞低溫療法是安全、有效和可行的，可用于急性腦血管疾病的輔助治療，亞低溫療法在腦出血治療中具有較好的作用。

［1］ 儀立志，尹夕龍，黃凱熊，等.重型高血壓腦出血外科治療探討［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，5（10）：39－41.

［2］ 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：197－207.

［3］ 馬淑智，呂漢文.腦出血患者亞低溫療法的療效及血SOD、ET 的影響［J］.中華當代醫(yī)學(xué)，2005，3（3）：19－20.

［4］ 藍瑞瓊，蔣亞斌.局部亞低溫對腦出血患者運動功能影響及其機制研究的Meta分析［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9（21）：16－18.

［5］ Reith J，Jorgensen HS，Pederswn PM，et al.Body temperature in acute stroke；Relation to stroke severity，infarct size，mortality，andoutcome［J］.Lancet，1996，347（9）：422－426.

［6］ 熊玉明，徐海英.頭部亞低溫治療腦出血的臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2008，30：68－69.