徐田華， 胡思源， 孔秀路

厭食既是許多兒科疾病中伴隨的癥狀，也是一種兒科疾病。近幾年來，國內(nèi)外中西醫(yī)學者對小兒厭食病的診斷與臨床研究報道越來越多，但其對小兒厭食病的病名、定義、疾病分類、診斷標準等都不盡一致，現(xiàn)將小兒厭食病的中西醫(yī)病名與診斷辨別如下。

1 中醫(yī)學對小兒厭食的認識

1.1 厭食病名溯源 古代醫(yī)籍中無“厭食”病名，對其記載甚少，多數(shù)作為癥狀存在，歸為“脾胃病”“疳證”“積滯”“陽明病”等病證之中。宋代開始，才有與厭食類似的病名記載，如“不思食”“不嗜食”等，也有“不能食”“食不下”“不化”“惡食”“不能食證”等癥狀或證候記載。1982年，張奇文編撰的《幼科條辨》[1]首次將“厭食”作為病名描述。1984年，王伯岳、江育仁主編的《中醫(yī)兒科學》[2]則正式將“厭食”作為一種疾病予以辨證論治。此后的歷版《中醫(yī)兒科學》[3-8]都將厭食列為一種重要的脾系疾病加以論述。目前，《中醫(yī)兒科學》各版教材對小兒厭食的定義大同小異，一般指小兒較長時期見食不貪，食欲不振，厭惡進食的病癥，而較長時期，參考中華中醫(yī)藥學會編寫的《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[9]，是指2個月以上。

1.2 診斷標準 小兒厭食病的診斷，一般均具備幾方面條件。一是具備厭食癥狀，通常描述為食欲不振、納呆、不思食、不嗜食、拒食等；二是伴有形體偏瘦，面色少華，但精神尚好，達不到疳證標準；三是病程要求一至兩個月以上；四是排除因各種疾病、藥物引起的食欲低下。有人認為，由于是脾胃疾病，應當將喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)史作為診斷標準之一[10]。也有指南將食量減少作為診斷標準[9]。此外，中醫(yī)兒科學定義的厭食病，應排除積滯(食積)和疳證。

2 西醫(yī)學對小兒厭食的認識

2.1 以厭食為主的疾病分類 以厭食為主的疾病，《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)[11]中有厭食癥、神經(jīng)性厭食、嬰兒和兒童期(嬰幼兒)的喂養(yǎng)障礙?！吨T福棠實用兒科學》[12]和《尼爾森兒科學》[13]均將厭食作為一個癥狀(厭食癥)，列于“消化功能紊亂”或“消化道疾病的主要癥狀和體征”章節(jié)中描述，實際包含了各種原因引起的厭食癥狀，而不是一種疾病。神經(jīng)性厭食則歸于兒童和青少年期心理障礙，特點突出，為一種獨立的疾病。只有嬰幼兒喂養(yǎng)障礙，作為一種疾病分類，與中醫(yī)學的小兒厭食和偏食接近。

2.2 嬰幼兒喂養(yǎng)障礙的定義、診斷和分類 ICD-10中，嬰幼兒喂養(yǎng)障礙的定義是特發(fā)于嬰幼兒和童年早期、具有不同表現(xiàn)的喂食障礙。在食物供應充分、養(yǎng)育者能夠勝任、患兒又不存在器質(zhì)性疾病的情況下，通常存在拒食和極端追求新奇，可伴有或不伴有反芻(無惡心或胃腸疾病而重復反胃)。

從廣義上講，任何不符合嬰幼兒期進食能力和進食需要的行為都屬于喂養(yǎng)困難的范疇。但在具體實踐過程中，兒科工作者基于各自不同的角度對喂養(yǎng)困難進行了多樣的分類和診斷，迄今尚未統(tǒng)一。常用的嬰幼兒喂養(yǎng)障礙診斷，有《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊·第四版》(DSM-IV)[14]、Chatoor提出的診斷標準[15]和Wolfson診斷標準[16]。DSM-IV標準簡單適用，比較貼近于中醫(yī)小兒厭食病的診斷標準；Chatoor的標準比較繁瑣，包括6個不同分型，涵蓋了中醫(yī)小兒厭食和偏食，其中的小兒厭食癥分類診斷也與中醫(yī)小兒厭食病接近；Wolfson診斷標準是基于拒食而診斷，適用于重癥小兒厭食病的診斷。DSM-IV診斷標準，包括4個條件：(1)持續(xù)性進食不足，體質(zhì)量無明顯增加或明顯體質(zhì)量減輕至少1個月為主要特征；(2)這種困擾并非由消化道相關疾病或其他軀體疾病所致；(3)這種困擾并不比其他精神疾病更好解釋；(4)發(fā)病于6歲以前。Chatoor診斷標準，(1)狀態(tài)調(diào)節(jié)障礙所導致的喂養(yǎng)障礙：①嬰兒對于達到并維持平靜狀態(tài)存在困難，或者太瞌睡，或者太激惹和(或)悲傷以致無法進食；②嬰兒的喂養(yǎng)困難從新生兒期開始；③嬰兒體質(zhì)量增加不理想或體質(zhì)量減輕。(2)由于忽視所導致的喂養(yǎng)障礙：①主要養(yǎng)護人在喂養(yǎng)嬰兒時，嬰兒缺乏與發(fā)育相適應的社交性信號，例如，缺少視接觸、微笑和咿呀學語等；②嬰兒有明顯的生長發(fā)育遲滯；③生長發(fā)育遲滯和社交問題不能單純用軀體疾病或廣泛性發(fā)育障礙來解釋。(3)小兒厭食癥：①拒絕攝入足夠的食物至少持續(xù)1個月；②拒食通常發(fā)生在開始使用勺子喂食或自己進食時，通常是在6個月至3歲；③幾乎從不表示饑餓，對食物和進食不感興趣，但對玩耍、探索和(或)與養(yǎng)護人互動有強烈的興趣；④有明顯的生長發(fā)育遲滯；⑤拒食不是發(fā)生在創(chuàng)傷性事件之后；⑥拒食不是由于潛在的軀體疾病所導致。(4)感覺性拒食：①孩子拒絕吃有特定味道、性狀、氣味和(或)外觀的食物；②拒食發(fā)生在轉(zhuǎn)換一種新的類型或味道的食物時；③當給予喜歡的食物時食欲很好。孩子會出現(xiàn)特定營養(yǎng)素缺乏，和(或)表現(xiàn)出口腔運動延遲。(5)由于軀體疾病所導致的喂養(yǎng)障礙：①平時孩子容易喂養(yǎng)，在喂養(yǎng)過程中突然變得痛苦并拒食；②孩子并發(fā)疾病且疾病是導致孩子進食痛苦的原因；③疾病得到治療，但進食問題未完全緩解；④孩子體質(zhì)量不能正常增加，甚至反而下降。(6)創(chuàng)傷后喂養(yǎng)障礙：①拒食發(fā)生在創(chuàng)傷性事件后，或反復口咽部或胃腸道的創(chuàng)傷導致兒童的痛苦(如窒息、嚴重嘔吐、插入鼻胃管或氣管插管、吸痰)，急性起?。虎谝韵铝幸环N方式持續(xù)拒絕進食：能接受勺子喂食，但拒絕奶瓶喂食(雖然清醒時一直拒絕奶瓶喂食，但困時或睡著了可以用奶瓶喂食)；或拒絕固體食物，但接受奶瓶；或拒絕所有經(jīng)口喂養(yǎng)；③與創(chuàng)傷事件相關的事物會導致痛苦，表現(xiàn)為下列一種或多種情況：當被安置到喂養(yǎng)位置時，表現(xiàn)出痛苦；當接觸到奶瓶或食物時，表現(xiàn)出強烈的反抗和(或)把食物放進口腔時，強烈反抗不愿意吞咽。拒食會對這類患兒的健康、營養(yǎng)和生長發(fā)育造成急性或長期的威脅。Wolfson診斷標準包括：(1)持續(xù)性拒食>1個月；(2)拒食不是由明顯的器質(zhì)性病變或器質(zhì)性病變?nèi)狈χ委煂е碌模?3)發(fā)病時間<2年，發(fā)病年齡<6歲；(4)至少符合以下一項：喂養(yǎng)不當或見食嘔吐。

3 討論

中醫(yī)兒科學中的小兒厭食是一種獨立的脾系病證，非指其他急、慢性疾病出現(xiàn)的食欲不振癥狀，其內(nèi)涵與DSM-IV中的嬰幼兒喂養(yǎng)障礙和Chatoor分類診斷中的小兒厭食癥相近，屬于精神障礙類疾病。其診斷，由于體質(zhì)量增長停滯或減輕更具臨床治療價值，筆者認為，該臨床表現(xiàn)與食欲不振癥狀、排除軀體疾病和至少1個月病程一起，是中西醫(yī)小兒厭食病診斷的共同要素。

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