陳彬彬

甲狀腺手術(shù)后早期并發(fā)癥分析(附并發(fā)癥病例118例)

陳彬彬

目的 探討甲狀腺手術(shù)后早期并發(fā)癥的原因及防治方法。方法 甲狀腺手術(shù)中 1550 例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的 118 例臨床資料并參考資料進(jìn)行分析。結(jié)果 118 例中發(fā)生聲音嘶啞及無(wú)聲 61 例 , 低鈣性搐搦 43 例 , 其中永久性 2 例 , 術(shù)后出血 10 例 , 其中 1 例為術(shù)后 1 個(gè)月頸部激烈轉(zhuǎn)動(dòng)后出現(xiàn) , 氣管軟化 4 例。結(jié)論 熟悉并發(fā)癥病因 , 采取合宜的預(yù)防措施 , 可減少并發(fā)癥發(fā)生。

甲狀腺手術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防 ；治療

本縣位于海南中部地區(qū) , 甲狀腺疾病發(fā)病率仍在我省之最。手術(shù)是治療的主要手段 , 手術(shù)技術(shù)日益成熟 , 仍不可避免存在一定的并發(fā)癥 , 現(xiàn)對(duì)本院 2003～2010 年 1550 例甲狀腺手術(shù)中118 例出現(xiàn)的相關(guān)術(shù)后近期并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析,以期為臨床治療提供依據(jù) , 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一 般 資 料 118 例 患 者 中 , 男 47 例 , 女 71 例 , 年 齡20~76 歲 , 平均年齡 43 歲 , 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 69 例 , 甲狀腺腺瘤 21, 甲亢 21 例 , 甲狀腺癌 7 例。腺體Ⅱ度腫大 83 例 , Ⅲ度腫大 35 例。初次手術(shù) 105 例 , 再次手術(shù) 13 例。甲狀腺癌根治術(shù)7例。

1. 2 研究方法 對(duì)甲狀腺手術(shù) 1550 例中 118 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥病例臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查、手術(shù)治療、預(yù)后等資料進(jìn)行分析。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備 按手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。氣管軟化試驗(yàn) (V-M試驗(yàn) )檢查 65 例 , 均無(wú)氣管軟化表現(xiàn) , 檢查對(duì)象 ：病程長(zhǎng) 5年以上 , 腺體Ⅲ度腫大。

1. 4 治療方法 麻醉方式 ：頸叢麻 86 例 , 氣管全麻 32 例。手術(shù)方式 ：一側(cè)甲狀腺次全切除 29 例 , 雙側(cè)甲狀腺次全切除 67 例 , 一側(cè)甲狀腺部分切除術(shù) 4 例 , 雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù) 11, 一側(cè)全切除 + 峽部切除 + 對(duì)側(cè)次全切除 7 例。囊內(nèi)分離甲狀腺上、下動(dòng)脈 81 例 , 囊外分離 37 例。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞及無(wú)聲 61 例 , 行喉鏡檢查證實(shí)聲門關(guān)閉不全者 32 例 , 右側(cè) 26 例 , 左側(cè) 6 例 , 其中 5 例在頸叢阻滯麻醉后即出現(xiàn) , 12 例在術(shù)后 1 d 內(nèi)出現(xiàn) , 44 例在術(shù)后 1～3 d出現(xiàn)聲嘶 , 隨診 6 個(gè)月 ～2 年 , 52 例完全恢復(fù) , 9 例存在輕度聲嘶 ；低鈣性搐搦 43 例 , 隨診 1～10 年 , 38 例術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù) , 3 例術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù) , 永久性 2 例 ；術(shù)后出血 10 例 , 6 例均在術(shù)后 4～8 h 內(nèi) , 1 例為術(shù)后 1 個(gè)月頸部激烈轉(zhuǎn)動(dòng)后出現(xiàn)；氣管軟化4例。

3 討論

3. 1 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度及部位有關(guān) , 一般表現(xiàn)為聲音嘶啞及無(wú)聲 , 本組 61 例 ,聲嘶 53 例 , 無(wú)聲 8 例 , 雙側(cè)損傷嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸困難［1］。喉返神經(jīng)損傷原因 ：①麻醉的原因 , 行頸叢麻醉時(shí)進(jìn)針直接損傷喉返神經(jīng)或者麻藥注入后引起神經(jīng)支配功能的阻斷 , 本組頸叢麻因素占 6%。②術(shù)中牽拉 , 導(dǎo)致喉返神經(jīng)的麻痹或者損傷。③鉗夾損傷。④電刀灼傷。⑤縫扎到喉返神經(jīng)。⑥切斷喉返神經(jīng)。1、2、3 因素相關(guān)性損傷 , 術(shù)后多能恢復(fù) , 4、5、6 因素則術(shù)后持續(xù)存在不同程度聲嘶。避免喉返神經(jīng)損傷 ,必須熟悉返神經(jīng)的解剖 , 左右喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn) ：左側(cè)勾繞主動(dòng)脈弓 (較靠近正中線 ), 而右側(cè)勾繞右鎖骨下動(dòng)脈后 (離正中線偏外 ), 在氣管、食管之間的溝內(nèi)、后上行到甲狀軟骨下緣入喉 , 在甲狀腺下動(dòng)脈處 , 左側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈分支“后方”與之交叉 , 而右側(cè)在甲狀腺下動(dòng)脈分支“前方”與之交叉后上行。故損傷幾率右側(cè)損傷多見(jiàn) , 本組資料占 81%, 所以在手術(shù)操作過(guò)程中右側(cè)甲狀腺操作要小心 , 可適當(dāng)多保留腺體 , 如腺體較大 , 可先處理左側(cè)。喉返神經(jīng)有一定的解剖變異 , 常在甲狀腺下動(dòng)脈處 , 以往認(rèn)為處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎主干即可避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺 , 但在實(shí)踐手術(shù)操作中 , 有意遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎主干后 , 喉返神經(jīng)損傷情況依然存在 , 所以認(rèn)為 , 在囊內(nèi)分離并結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈是安全可行的 , 緊貼甲狀腺包膜切斷進(jìn)入腺體的小分支 , 以處理下極血管 , 盡量保留甲狀腺背膜完整性。另有報(bào)道約 1% 喉返神經(jīng)變異在甲狀腺上動(dòng)脈處入喉［2］。針對(duì)以上喉返神經(jīng)的損傷原因 , 做到 ：①麻醉時(shí) (頸叢麻 ), 麻醉過(guò)程必要時(shí)讓患者進(jìn)行發(fā)音配合。②手術(shù)中操作應(yīng)輕柔 , 避免過(guò)度將腺體內(nèi)翻牽拉下極而引起牽拉傷。③甲狀腺殘面縫扎避免進(jìn)針過(guò)深 , 穿透甲狀腺后膜。④靠近氣管食管溝周圍滲血避免用電刀電凝止血。⑤分離喉返神經(jīng)區(qū)域組織時(shí) , 可讓患者發(fā)音“yi”, 確定是否出現(xiàn)聲音嘶啞表現(xiàn) , 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷 , 如縫扎 , 則將縫扎線結(jié)剪除 , 如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)離斷 ,則行神經(jīng)吻合 , 加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液體局部浸泡 , 本組中 3 例術(shù)中無(wú)法發(fā)音 , 經(jīng)剪斷線結(jié)后出現(xiàn)聲音嘶啞 , 但術(shù)后均能順利恢復(fù)。由此得出 , 甲狀腺次全切除或者部分切除 , 一般不作喉返神經(jīng)的顯露 , 由于解剖變異及組織粘連等原因 , 顯露過(guò)程本身增加神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì) , 在本組中顯露喉返神經(jīng) 15 例中 , 出現(xiàn)術(shù)后聲嘶達(dá) 6 例 , 均為短暫性表現(xiàn) ；但甲狀腺全切除時(shí) , 應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng) , 保護(hù)喉返神經(jīng)。

3. 2 甲狀旁腺損傷預(yù)防 術(shù)后低鈣血癥 , 多是甲狀旁腺損傷、誤切或血供受累所致 , 可表現(xiàn)為暫時(shí)性及永久性 , 暫時(shí)性一般可在 3~6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。本組病例均在術(shù)后 3 d 內(nèi)發(fā)生 ,高峰時(shí)間為術(shù)后 2 d, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。甲狀旁腺常出現(xiàn)解剖位置及數(shù)量變異 , 約 84% 為 4 粒 , 其余大于或者小于 4 粒不等［4］, 解剖和數(shù)量的變異是影響患者術(shù)是否發(fā)生低鈣血癥及程度的因素之一。術(shù)中盡可能原位保留 , 盡量辨認(rèn)甲狀腺背膜的甲狀旁腺 , 在實(shí)際的手術(shù)中 , 往往難于辨認(rèn) , 行囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈 , 可保證下極甲狀旁腺的血供 , 保留完整的甲狀腺背膜可有效預(yù)防的甲狀旁腺損傷。術(shù)中注意甲狀旁腺與脂肪淋巴組織鑒別 , 一旦懷疑為甲狀旁腺 , 則盡量保留 ,切除后的組織應(yīng)常規(guī)解剖檢查 , 無(wú)法確定為甲狀旁腺時(shí) , 行部分切除并送術(shù)中冰凍活檢確定 , 或者行“沉浮試驗(yàn)”(目前部分基層醫(yī)院仍無(wú)法開(kāi)展術(shù)中快速冰凍病理活檢 , 可參考該辦法)粗略鑒別脂肪組織與甲狀旁腺組織：利用脂肪組織和甲狀旁腺組織與水密度的差異 , 將可疑的組織置于生理鹽水中 , 脂肪組織漂浮 , 甲狀旁腺組織下沉 ；陽(yáng)性者 , 可按常規(guī)方法種植在胸鎖乳突肌內(nèi)或者前臂皮下 , 本組 62 例可疑組織行該試驗(yàn) , 47 例可疑組織下沉 , 給予保留 , 術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)低鈣表現(xiàn) (本試驗(yàn)因臨床資料有限 , 需要進(jìn)一步循證 )。對(duì)于甲狀腺癌 , 依據(jù)具體情況可保留少量正常的甲狀腺組織及后被膜的甲狀腺近全切除 , 特別是再次手術(shù)者［5］。

3. 3 術(shù)后出血 甲狀腺術(shù)后出血壓迫氣管窒息是最危急的并發(fā)癥 , 多發(fā)生于術(shù)后 4~8 h 內(nèi) , 分析原因有 ：①甲狀腺上動(dòng)脈結(jié)扎線脫落 , 一旦出現(xiàn) , 病情最為危急 , 短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)窒息死亡 , 本組 1 例 , 迅速經(jīng)床邊拆除縫線 , 敞開(kāi)切口 , 進(jìn)行床邊手術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈止血 ；②甲狀腺殘面滲血 , 本組共 4 例 , 再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘面滲血 ；③頸前靜脈繼發(fā)破裂出血 , 本組 1 例 ；④斷離的胸鎖乳突肌斷面滲血 , 本組 1 例 ,較為遲發(fā)性出血 , 患者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行頸前肌群斷離 ,雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù) , 出院后 1 個(gè)月 , 因頸部激烈轉(zhuǎn)動(dòng)后繼發(fā)出血 , 急診術(shù)中探查 ：原頸前肌群離斷處發(fā)生斷裂并滲血 , 經(jīng)再次嚴(yán)密縫合后治愈 ；⑤皮下出血。預(yù)防術(shù)后出血 ,應(yīng)做到 ：①仔細(xì)分離甲狀腺動(dòng)脈 , 先結(jié)扎 , 后切斷 , 再縫扎 ；②縫扎甲狀腺殘面應(yīng)不遺留裂口 , 縫扎完成后 , 可以用組織鉗挨試殘面 , 以不能通過(guò)鉗尖為準(zhǔn) ；③皮瓣分離時(shí)常損傷頸前靜脈 , 最好將破口縫扎止血 , 慎用電刀電凝止血 ；④斷離頸前肌群者 , 縫合肌群務(wù)必用 7 號(hào)以上絲線嚴(yán)密縫合 ；⑤手術(shù)關(guān)閉切口前 , 囑患者作屏氣 , 頸部鼓吹或者咳嗽等動(dòng)作 ,防止術(shù)后靜脈壓力高導(dǎo)致遺留小靜脈破裂出血及甲狀腺殘面滲血 , 術(shù)中常規(guī)放置通暢引流管 , 術(shù)后密切觀察 , 一旦出現(xiàn) ,及時(shí)處理 ；⑥術(shù)中術(shù)后謹(jǐn)慎應(yīng)用容易引起嘔吐的鎮(zhèn)痛藥物 ,如杜冷丁等 , 本組 1 例為皮下出血 , 考慮與此因素有關(guān) ；⑦術(shù)后早期可行頸部輕柔活動(dòng)及功能鍛煉 , 防止切口粘連影響頸部活動(dòng) , 但建議 3 個(gè)月內(nèi)避免頸部激烈活動(dòng)。

3. 4 氣管軟化 本組 4 例氣管軟化者病史長(zhǎng) , 在 10 年以上 ,腺體呈Ⅲ度腫大 , 術(shù)前的氣管軟化試驗(yàn) (V-M 試驗(yàn) )均為 (-)：正常氣管瓦氏位 - 米氏位最窄處相差 2 mm, >3 mm 為陽(yáng)性。4例術(shù)中雙側(cè)甲狀腺腺體切除后出現(xiàn)氣管軟化并塌陷導(dǎo)致呼吸困難 , 行氣管懸吊術(shù) , 術(shù)后均無(wú)呼吸困難表現(xiàn) , 順利出院。故對(duì)病程 >5 年 , 年齡 >45 歲 , 腫物巨大及實(shí)性結(jié)節(jié)等患者 ,術(shù)前應(yīng)考慮氣管軟化可能［6］, 術(shù)前常規(guī)行 V-M 試驗(yàn)檢查 , 但V-M 試驗(yàn)陰性患者術(shù)中仍不能大意 , 甲狀腺腺體切除后可能因失去甲狀腺纖維素的牽拉支架作用 , 加上氣管在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng) , 可出現(xiàn)氣管軟化及塌陷。特別注意是麻醉方式選擇氣管插管內(nèi)全麻患者 , 因氣管導(dǎo)管的支撐作用 , 術(shù)中較容易忽視了氣管軟化的存在。氣管懸吊術(shù)是較為有效的治療方法 , 本組 4 例均行氣管懸吊術(shù) , 效果滿意。

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2014-05-16］

571600 海南省屯昌縣人民醫(yī)院