龍秀英，宋春江，曾尚霞

（四川省成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610051）

復(fù)發(fā)性腦梗死較首次發(fā)生的腦梗死更易導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾,而且預(yù)后也更差，雖然降血壓、他汀類藥物、抗栓藥物等措施能有效降低腦卒中復(fù)發(fā)，但由于臨床醫(yī)師缺乏健康教育意識、患者依從性較差等，腦卒中患者出院后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施應(yīng)用不當(dāng)或不足。目前腦梗死患者抗血小板藥、降壓藥的使用逐漸規(guī)范，但他汀類藥物使用尚不規(guī)范，因此加大他汀類藥物在缺血性卒中防治中規(guī)范使用的學(xué)習(xí)和宣傳非常重要。筆者對我院130例復(fù)發(fā)性腦梗死患者首次發(fā)病后使用他汀類藥物的情況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院神經(jīng)內(nèi)科2007年9月至2013年12月住院的670例腦梗死患者中篩選出復(fù)發(fā)性動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死130例，其中男75例，女55例；年齡45～89歲，平均67歲；距首次發(fā)病時(shí)間 1年 7例，2年 l6例，3年 48例，4年 49例，5年以上 10例，尤以發(fā)病后3～4年是腦梗塞復(fù)發(fā)的高發(fā)期，占82.31%。所有病例均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)為腦梗死，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。復(fù)發(fā)的定義為：出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀；初發(fā)癥狀、體征加重，且排除進(jìn)展性卒中；上述情況均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

1.2 方法

通過病史詢問、調(diào)查患者住院前使用他汀類藥物的情況，分析藥物使用不規(guī)范的原因。詢問他汀類藥物的使用種類及劑量、使用時(shí)間，分析使用不規(guī)范包括用量不當(dāng)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)未達(dá)標(biāo)及未能堅(jiān)持長期服藥的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料間比較用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況

130例患者首次發(fā)病后在住院期間接受他汀類藥物治療，95例（73.08%）患者出院后他汀類藥物使用不規(guī)范。其中，19例(14.62%)患者雖堅(jiān)持服用他汀類藥物，但使用劑量不恰當(dāng)，LDL－C不達(dá)標(biāo)；56例(43.08%)患者間斷服用他汀類藥物；20例(15.38%)患者未服用他汀類藥物。

2.2 不規(guī)范使用原因

19例能堅(jiān)持使用他汀類藥物但使用劑量不恰當(dāng)、LDL－C不達(dá)標(biāo)的患者中，9例(47.37%)系患者擔(dān)心不良反應(yīng)而自行減量；4例(21.05%)患者因不良反應(yīng)而自行減量；6例(31.58%)由于患者曾使用不同廠家生產(chǎn)的不同劑型的他汀類藥物，如辛伐他汀10 mg/片、20 mg/片等，而在門診隨訪時(shí)醫(yī)生給予處方時(shí)沒有詳細(xì)說明。56例(43.08%)患者間斷服用他汀類藥物，其中17例(30.36%)系患者擔(dān)心不良反應(yīng)而間斷服藥；4例(7.14%)系患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)未能堅(jiān)持長期服藥；3例(5.36%)患者因嫌服藥麻煩而間斷服藥；6例(10.71%)患者或家人自認(rèn)為藥物無效而未堅(jiān)持服藥；26例(46.43%)患者自認(rèn)為血脂控制良好而自行間斷服藥；20例(15.38%)患者因?qū)δX梗死及他汀類藥物認(rèn)識不清而未用他汀類藥物。

3 討論

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是缺血性腦卒中最常見的卒中類型,占腦梗死的40% ～60%,是在腦動脈粥樣硬化等原因致血管壁病變的基礎(chǔ)上，血管閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血、缺氧性壞死，并引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征[2]的急性腦血管病。腦梗死年復(fù)發(fā)率為4% ～14%，且復(fù)發(fā)性腦梗死的致死率、致殘率均高于首次發(fā)病者[3]。腦梗死的主要病因?yàn)閯用}粥樣硬化，而導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生是多種因素長期共同作用的結(jié)果。從病理學(xué)機(jī)制上分析，膽固醇水平與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，且顱內(nèi)外動脈粥樣硬化是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，依此推斷，卒中與膽固醇存在相關(guān)性。流行病學(xué)研究顯示，膽固醇水平與缺血性卒中的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈直接正相關(guān)。他汀類藥物物除具有調(diào)脂作用外，還可通過改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化等機(jī)制減緩甚至逆轉(zhuǎn)血管粥樣硬化斑塊形成。缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預(yù)防的三大基石分別為降壓藥物、抗血小板藥物及他汀類藥物，所有動脈粥樣硬化性卒中患者均應(yīng)接受卒中二級預(yù)防策略，即抗血小板、降壓和調(diào)脂治療。二級預(yù)防開始越早，患者治療依從性越好，且二級預(yù)防效果越好。因此，卒中后應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，降低患者致殘率。《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》指出，二級預(yù)防應(yīng)從卒中急性期就開始實(shí)施[4]。

據(jù)國內(nèi)一項(xiàng)缺血性腦血管病二級預(yù)防他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[5]顯示：北京市4家二級醫(yī)院中診斷為急性動脈粥樣硬化性腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的408例住院患者,住院期間他汀類藥物物的應(yīng)用率為35.6%;出院3月,他汀類藥物物的用藥率降為22.3%,與住院期間相比有明顯差異(P＜0.001);而依從性差的原因與患者的性別、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、學(xué)歷、危險(xiǎn)因素的存在與否及腦血管病亞型(腦梗死或TIA)均無明顯相關(guān)性；3月隨訪發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管事件發(fā)生率為4.9%(20例),冠脈綜合征0.5%(2例),且22例血管事件復(fù)發(fā)患者中僅有9.1%(2例)堅(jiān)持他汀治療。本調(diào)查的入選對象為復(fù)發(fā)性腦梗死伴動脈粥樣硬化患者，其首次患腦梗死后住院期間均曾口服他汀類藥物，但出院后使用劑量不恰當(dāng)及未堅(jiān)持使用，雖堅(jiān)持使用他汀類藥物但調(diào)脂達(dá)標(biāo)率較低的現(xiàn)象值得關(guān)注。他汀類藥物使用不規(guī)范的主要原因?yàn)椋夯颊邠?dān)心長期服用會有不良反應(yīng)；患者出院后未堅(jiān)持神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪，未接受?？漆t(yī)生指導(dǎo)；部分患者因嫌每日口服他汀類藥物及抗栓藥種類多麻煩而未能堅(jiān)持長期服用；部分神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重（如肢體癱瘓嚴(yán)重、失語、癡呆）的患者出院后雖口服他汀類藥物及抗栓藥，但其神經(jīng)功能恢復(fù)不良，患者或家屬就認(rèn)為無效而自行停服；醫(yī)生未告知需長期服藥；門診醫(yī)生隨訪中忽略詢問他汀類藥物使用情況，只是簡單地開藥；患者因出現(xiàn)副作用（肝功異常等）而未能堅(jiān)持長期服用，但情況較少；患者之間交流獲得的錯誤信息影響了他汀類藥物的使用，如極少部分患者認(rèn)為1年2次輸液能有效防治卒中，因而未能堅(jiān)持長期服用他汀類藥物。但目前并沒有任何證據(jù)顯示，1年2次輸液能有效防治心腦血管事件，輸液不能代替他汀類藥物及抗栓藥。

卒中二級預(yù)防的藥物治療臨床實(shí)踐和二級預(yù)防的指南之間仍存在著明顯的差距,有待于臨床工作中的進(jìn)一步努力來縮小?！?010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》指出，膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，須進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物物，目標(biāo)是使 LDL－C水平降至2.59 mmol/L（100 mg/dL）以下或使 LDL －C 下降幅度達(dá) 30% ～40%；伴有多種危險(xiǎn)因素（包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)及外周動脈疾病者）的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)將LDL－C降至2.07 mmol/L以下或使LDL－C下降幅度超過40%[4]。因此，對于動脈硬化性腦梗死患者，在預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)必須做到以下幾點(diǎn)。首先是控制血脂，由于個體差異不同，患者服用他汀類藥物應(yīng)該到醫(yī)院去咨詢?？漆t(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥。已有研究表明，和動脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系密切的是總膽固醇中的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，高密度脂蛋白越高越好，而腦梗死患者的低密度脂蛋白水平最好能降低原來的一半以上，因此腦梗死患者即使檢查血脂正常，也需要口服相關(guān)調(diào)脂藥物。在應(yīng)用二級預(yù)防藥物時(shí)，對高齡患者應(yīng)用他汀類藥物物起始劑量不宜過大，且須對不良反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測，對既往有出血性卒中史或相應(yīng)高危因素的高齡人群應(yīng)用他汀類藥物物時(shí)須謹(jǐn)慎。其次，建議復(fù)發(fā)性腦梗死患者在每天服用抗栓藥、他汀類藥物的同時(shí)，健康的生活方式、控制血壓和血糖等也是防治腦卒中的重要手段。另外，首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，故在卒中首發(fā)后有必要盡早開展二級預(yù)防，而降低腦梗死復(fù)發(fā)的最有效手段就是科學(xué)合理的卒中二級預(yù)防。二級預(yù)防可降低卒中再發(fā)危險(xiǎn)并減輕殘疾程度。因此建議患者能經(jīng)常門診隨訪，常給患者做相關(guān)檢查，調(diào)整藥物，進(jìn)行腦卒中健康教育以提高患者服藥依從性等。

參考文獻(xiàn)：

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[5]許明杰，馬銳華，宋世萍.缺血性腦血管病二級預(yù)防他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16（4）：391 －393.